L'accouchement

SOINS INFIRMIERS ACCOUCHEMENT

Définition :

Ensemble des phénomènes mécaniques qui ont pour conséquence la sortie du fœtus et ses annexes hors de l’utérus de la mère.

Ces mécanismes sont régis par :

 

-         l’adaptation du diamètre de la tête fœtale et des parties molles au diamètre du bassin de la mère

-         les contractions utérines du travail qui poussent le fœtus au dehors.

 

L’accouchement se passe en trois temps :

Les phénomènes mécaniques de l’accouchement :

Début du travail : contractions utérines involontaires. Elles sont intermittentes et rythmées. Elles sont totales, progressives dans leurs durées, dans leur rythmes et leur intensité. Elles sont douloureuses.

Effets de la contraction : le col de l’utérus se raccourci et s’ouvre progressivement. Les contractions favorisent l’engagement du bébé la tête fléchie.

Les présentations de bébé :

L’engagement de la tête est le moment où elle franchi le détroit supérieur.

L’expulsion du bébé :

Perte du bouchon muqueux, rupture en début ou pendant le travail ou pas du tout de la poche des eaux : la tête du bébé se retrouve en contact avec le périnée.

Celle-ci va appuyer sur le coccyx. Le périnée va s’étirer. Celui-ci peut s’étendre jusqu’à 7/8 cm.

(dans le cas ne non rupture de la poche des eaux, le gynécologue obstétricien rompra cette poche).

 

Rôle IDE :

1)      accueil et installation de la femme :

 

En fonction de l’état de la parturiente à l’arrivée, celle-ci est installée en salle de consultation.

 

-         prise de constantes (pouls TA température) et bandelette urinaire (contrôle albumine, sucre)

-         recueil d’informations afin de fixer les priorités :

-         terme de la grossesse,

-         rupture ou non de la poche des eaux, heure, perte du bouchon muqueux, présence ou non de contractions utérines

-         sensations particulières telle que gêne dans le bas ventre, envie de pousser irrésistible

-         recherche du dossier obstétrical et vérification (sérologies, échographies, dossier transfusionnel, RAI, bilan sanguin, ATC médicaux, chirurgicaux …)

 

Selon le tableau clinique de la patiente, l’IDE installe rapidement la femme en salle de naissance  et appelle la sage-femme.

Elle pose une VVP avec perfusion (cf. PRT) et prépare le matériel nécessaire pour l’accouchement.

 

2)      surveillance maternelle :

 

Prévention de complications :

 

Ø      hémodynamique : prise des constantes toutes les 30 mn, perfusion branchée en début de travail et maintenue jusqu’après l’accouchement (cf. PRT maternité) car le risque hémorragique est important surtout chez les multipares

 

Ø      risque infectieux : température en début de travail, avant la péridurale et toutes les 30 mn après rupture de la poche des eaux, surveillance frissons, céphalées …, couleur du liquide amniotique

 

Ø      surveillance de l’élimination urinaire : car peur d’uriner sur le bassin, envie d’uriner réduite sous péridurale, appui du bébé sur la symphyse pubienne (souvent sondage évacuateur durant le travail)

 

Ø      surveillance de la douleur : la douleur est évaluée ; TRT antalgiques mais accompagnement de la femme pour une prise en charge efficace de la douleur (rappel des règles de respiration …)

Si la femme décrit une douleur anormale (risque de rupture utérine) = urgence vitale mère/BB = laparotomie/césarienne

 

3)      surveillance fœtale :

 

Ø      surveillance du rythme cardiaque (cardiotocographie ou monitoring) : rythme normal de 120 à 140

 

Ø      surveillance du PH capillaire du fœtus (recherche d’une acidose hypercapnique signant une souffrance (données transcrites sur le partogramme)

POUR INFO : Etude du pH fœtal par microprise de sang selon SALING

• Technique

La dilatation du col doit être de 4 cm au moins et les membranes rompues.
Les troubles de l’hémostase du fœtus contre-indiquent parfois la ponction (hémophilie, thrombopénie, ...). Le risque infectieux existe également, en cas de présentation mobile : risque d’hématome diffus.

Il n’est pas toujours facile d’obtenir une goutte de sang capillaire correcte et les résultats peuvent être contestables : appareil mal entretenu, bosse séro-sanguine, inexpérience de l’opérateur, d’autant que 4 à 6 % des accouchements nécessitent un pH fœtal, soit une dizaine de mesures par an et par obstétricien.
Bien que le pH soit le seul élément objectif pour le diagnostic d’acidose fœtale, la grande majorité des services d’obstétrique ne le pratiquent pas.
Il faut donc bien tenir compte du contexte obstétrical (grossesse à haut risque), du déroulement du travail et du monitorage fœtal.

Autres moyens d’apprécier l’état fœtal :


Surveillance fœtale pendant le travail.

 

4)      préparation du matériel de naissance :

La préparation de la salle de naissance et de la salle de réanimation du bébé sont indispensable et doivent être réalisée avec précision. Après la naissance et les premiers soins, le bébé sera mis au chaud.

Salle de naissance :

-         vérification du chariot de réanimation (éventuelle intubation, AG, aspiration bronchique fonctionnelle, O2, scope.

-         Matériel pour l’accouchement soit :

-         Doigtiers stériles

-         2 pinces de Kocher pour clamper le cordon ombilical

-         une paire de ciseau pour couper le cordon ombilical

-         champs et compresses stériles

-         gants stériles

-         instruments pour épisiotomie (une paire de ciseau d’épisiotomie, pinces hémostatiques, porte aiguille, valve vaginale)

-         boite d’instruments pour vérification du col (valve vaginale, spéculum, pince à disséquer, pince de Duval, pince de Pozzi, 2 longuettes, porte aiguille long)

-         des forceps (Tarnier, Suzor, spatules de Thierry ou ventouses stériles)

-         petit matériel (seringues, aiguilles, sondes urinaire, fils de suture, antiseptiques), chariot, étriers, bassin.

Salle de réanimation pour le bébé :

-         plateau d’intubation

-         laryngoscope pédiatrique et lames de dimensions variées

-         différentes sondes d’intubation, d’aspiration

-         seringues stériles

-         compresses stériles et gants stériles

-         flacons de perfusion, seringues, aiguilles épicrânienne, cathéter, tubulures et prolongateurs, pansements

5)      Délivrance :

Phase de latence de 15 à 20 minutes entre l’expulsion du bébé et la délivrance. Le décollement du placenta est spontané en général. La surveillance maternelle est très importante afin de contrôler l’apparition de complications, d’hémorragie.

Hémorragie de la délivrance = surveillance des accouchées 2h après l’accouchement jusqu’à 24h. Vérifier l’intégrité du placenta et selon révision utérine faite par le médecin.

Si délivrance naturelle trop longue, elle est faite manuellement.

 

Prévention de l’hémorragie de la délivrance => injection de 5 unités de Syntosinon® quand les épaules sortent (thérapeutique visant à déclencher les contractions utérines)

 

Surveillance des 2h :

6)      les complications de l’expulsion :

-         une épisiotomie peut être pratiquée au niveau de la vulve (cf. SI suites de couches)

-         déchirures périnéales : selon la gravité la femme peut être recousue sous AL ou AG ou péridurale

-         matériel à préparer par l’IDE :

-         valves vaginales,

-         pinces à disséquer, porte aiguille, fil de suture

-         ciseaux

-         compresses et gants stériles

-         champs stériles

-         antiseptiques

-         préparation de la nouvelle accouchée :

-         sondage évacuateur cf. PM

-         toilette vulvaire

-         rassurer la patiente et lui expliquer ce qu’il lui est fait

 

-         les complications peuvent être fœtales : forceps ou ventouse

-         préparation du matériel par l’IDE :

-         forceps ou ventouse choisis par le médecin

-         champs stériles,

-         gants et compresses stériles

-         ciseaux d’épisiotomie

-         pinces de Kocher

-         antiseptiques

-         matériel pour AL (aiguilles, seringues, produits anesthésique local type Xylocaïne)

-         préparation de la femme :

-         vider la vessie, toilette vulvaire, rassurer la patiente et la guider pour les efforts expulsifs associés à la traction du gynécologue obstétricien.