LES CATHETERISMES EN REANIMATION
Emilie STELLA
LE CATHETER ARTERIEL
INDICATIONS:
Monitorage en continu de la pression artérielle chez les
patients hémodynamiquement instables (polytraumatisme, sepsis grave, choc
hémorragique…)
Prélèvements sanguins à répétition faciles et non traumatisant.
Il s’agit de relier un cathéter intra-artériel dans une « artère périphérique » à un « capteur de pression » par l’intermédiaire d’une colonne liquidienne sous pression, qui permet donc de transformer une énergie mécanique (la pression artérielle) en un signal électrique; ce signal va être étalonné et doit être facilement lisible sur le scope.
1 cathéter artériel de 3 à 5 cm de long, de diamètre le plus
fin possible (18G et 20G)
1 Circuit de purge pré-monté à usage unique. Circuit muni
d’un système de purge continu de 2 ml/h.
1poche à pression
1 poche souple de sérum physiologique 500ml
1 ampoule de 2500ui d’héparine
Scope et câble.
L’artère radiale: privilégiée car elle est superficielle,
sans nerf à proximité immédiate, facilement accessible et surtout elle possède
un très bon réseau collatéral.
L’artère fémorale: site à privilégier en cas d’urgence
(diamètre + important).
Les artères pédieuse, cubitale et axillaire: sites
alternatifs intéressants
L’artère humérale : ponction à proscrisre au pli su coude.
Pas de réseau collatéral.
ENTRETIEN DU CATHETER
Réduire au maximum les manipulations.
L’orifice de ponction doit être recouvert d’un pansement
stérile occlusif.
La date de pose doit être connue.
Surveillance clinique
de l’orifice à la recherche de signes inflammatoires et/ou infectieux.
En cas de souillure, le pansement est refait sans délai,
sinon, toutes les 48h.
Manipulation des lignes: après lavage antiseptique des
mains,utilisation de compresses imbibées d’antiseptique et port de gants
stériles pour le changement de la ligne de pression.
Raccords et bouchon sont désinfectés avant tout prélèvement.
Il est recommandé de changer les capteurs de pression à usage unique ainsi que l’ensemble des lignes tous les quatre jours.
En cas de signe d’infection local ou général
En cas de bactériémie persistante sans foyer infectieux
décelable.
Atmosphère d’aseptie chirurgicale
Envoi du KTA en bactériologie.
Vérifier l’intégrité du KTA.
Compression manuelle prolongée.
PRELEVEMENTS BIOLOGIQUES
Prélever environ 5 ml de purge.
Réaliser les prélèvements sous aspiration douce(tube de
labo).
Purger le système.
Bilan d’hémostase et gaz du sang seront prélever de manière préférentielle en dernier
Le zéro: calibration en fonction de la pression
atmosphérique. Le patient doit être en décubitus dorsal, le repère du zéro est
pris au niveau de l’oreillette droite.
La pression artérielle systolique: Valeur habituelle entre 100 et 150 mmHg. Une chute de pression se manifeste plus nettement sur ce paramètre. Les alarmes doivent être réglées sur sa valeur.
LES MESURES.
La pression diastolique: valeur de référence entre 40 et 90
mmHg.
La pression moyenne ou PAM:
Paramètre essentiel de monitorage de la pression artérielle car c’est la pression qui assure le débit sanguin des différents organes. Elle varie peu même en cas d’arythmie. (60 à 100 mmHg).
INCIDENTS ET ACCIDENTS
LA THROMBOSE ARTERIELLE:
Le plus fréquent: 20 à 50 % des cas
Favorisée par le temps d’exposition du KTA, le bas DC, la
grosseur du KTA par rapport à l’artère,l’absence d’héparinisation du système,
le nombre de piqûres lors de l’insertion du KTA…
Ischémie aiguë du membre rare.
HEPARINISATION DU KTA++
ABLATION DES QUE POSSIBLE++
L’ INFECTION:
Points de départ site d’insertion cutané, manipulation des
lignes par le personnel ou voie hématogène
Elle est définie par l’évidence d’une infection locale
cutanée, soit par la positivité des hémocultures et du KTA au même germe, soit
par le sepsis ne répondant pas aux ATB, mais se résolvant dans les 2 jours
suivant l’ablation.
Nouvelle perspective: KT imprégné d’ATB.
AUTRES COMPLICATONS:
Embolie gazeuse (purge mal contrôlée)
Fistules artério-veineuses (en relation avec 1 infection
locale)
Injections intra-artérielles accidentelles.(prévenues par
l’identification claire de la ligne artérielle)
Migration du KT lors de l’ablation.
Hématomes importants aux points de ponction, notamment chez
les patients sous anticoagulants.
CONCLUSION
Indications très nombreuses
Complications fréquentes et parfois graves
Parfaite connaissance des équipes soignantes
Procédures écrites et mise en protocole.
VOIE VEINEUSE
CENTRALE
Indications:
Eviter les multiples ponctions
Administration de produits hyperosmolaires ou irritants
localement.
Eviter les interférences médicamenteuses et/ou les
incompatibilités d’administration( bi ou tri lumières)
Mesure de PVC si le KT est situé en VCS.
Complications iatrogéniques:
Complications mécaniques: épanchement pleural,
Médiastinal, abdominal, hématomes(ponction artérielle),
embolie gazeuse, embolie du cathéter, tamponnade, blessures nerveuses et du
canal thoracique
Complications infectieuses: infection locale et septicémie
sur cathéter.
Complications de thrombophlébites.
Champ opératoire:
2 cagoules et masques
1 paire de gants stériles pour l’IDE
1 flacon bétadine® rouge et jaune
Eau stérile en ampoule
Compresses stériles
1 antiseptique d’action rapide pour les mains
1 champ stérile
Tondeuse
Pose de la voie veineuse centrale:
1 paire de gants stériles pour l’opérateur
Matériel d’anesthésie locale
1 VVC double lumière de préférence
2 tubulures de perfusion
Raccords en fonction du protocole du service
1 fil
2 flacons de G5%
Boîtiers de protection pour les robinets
Matériel pour réalisation d’un pansement occlusif
1 container à aiguilles
1 flacon de produit de contraste pour opacifier la voie lors
de la radio de contrôle
La voie fémorale: elle est privilégiée dans
l’urgence,l’abord étant plus accessible. Pour la radio de contrôle, il est
nécessaire de pratiquer un thorax et un abdomen.
La voie jugulaire interne: accès simple mais réalisation de
pansement délicate.
La voie sous-clavière: Accès simple, pansement facilement réalisable et bien occlusif mais risque de pneumothorax important à la pose.
Pendant la pose, l’IDE contrôle l’état clinique et
paraclinique du patient.Il est garant du respect de l’aseptie
Réduire au maximum les manipulations.
L’orifice de ponction doit être recouvert d’un pansement
stérile occlusif.
La date de pose doit être connue.
Surveillance clinique
de l’orifice à la recherche de signes inflammatoires et/ou infectieux.
En cas de souillure, le pansement est refait sans délai,
sinon, toutes les 48h.
Manipulation des lignes: après lavage antiseptique des
mains,utilisation de compresses imbibées d’antiseptique et port de gants
stériles pour le changement de la ligne de perfusion.
Raccords et bouchon sont désinfectés avant tout prélèvement.
Cas particuliers:
Pour chaque flash médicamenteux, changer la tubulure de
perfusion.
Si la voie d’accès à la rampe n’est pas utilisée dans les 4
heures suivant le flash, désadapter la tubulure et mettre un bouchon stérile.
Changement des tubulures de seringues électriques toutes les 24 heures.
Sur prescription médicale
Poser 1 VVP.
Installer le malade et lui expliquer le soin s’il est
conscient (décubitus dorsal).
Arrêter la perfusion en cours et couper le fil de fixation.
Retirer doucement le KT.
En cas de signe d’infection local ou général
En cas de bactériémie persistante sans foyer infectieux
décelable.
Atmosphère d’aseptie chirurgicale
Envoi du KT en bactériologie.
Vérifier l’intégrité du KT.
Compression manuelle prolongée.
Indications très nombreuses
Complications fréquentes et parfois graves
Parfaite connaissance des équipes soignantes
Procédures écrites et mise en protocole.
LA PRESSION INTRA-CRANIENNE ou INTRA-VENTRICULAIRE
INDICATIONS:
Surveillance de la pression intra-crânienne chez le patient traumatisé grave afin de pouvoir la réguler à l’aide de différentes thérapeutiques.
FONCTIONNEMENT
Le cathéter de pression intra-crânienne:Il s’agit de relier
un cathéter intra- crânien à un
moniteur de pression par l’intermédiaire d’une fibre optique. Très peu utilisé.
Le cathéter de pression intra-ventriculaire: Il s’agit de
relier un cathéter intra-ventriculaire au même moniteur de pression. Mais le
cathéter est constitué de 2 voies dont 1 permet de dériver le LCR. Visée
thérapeutique.
MATERIEL
Une chignole
Un kit de PIV
Un kit de dérivation ventriculaire externe (DVE)
Un câble de pression et un appareil de monitorage type
CAMINO ou CODMAN
Une TDP (4 champs et 2 blouses stériles)
Une lame de bistouri
Un antiseptique local (type Betadine®)
Préparation d’une sédation ou d’une anesthésie locale.
Réalisation d’un capiluve stérile à la tête du patient dans
des conditions d’asepsie rigoureuses (le port du calot et du masque nécessaire
pour l’infirmière et l’aide soignante pratiquant le soin)
le neurochirurgien effectue le geste chirurgical , aidé
de l’IDE qui lui sert le matériel.
Une fois la PIV en place, le neurochirurgien met en place la
valeur de dépression qu’il désire dans un objectif de dérivation du LCR.
L’IDE effectue le zéro de référence en parallèle sur le scope et le moniteur de PIV.
CAPILUVE STERILE
Réglage du niveau de la DVE à hauteur des ventricules (
référence = oreille). Il est à ajuster après chaque mobilisation du patient.
Vérification du système régulière qui doit être clampé et occlusif
Ouverture du système en cas d’augmentation de la PIC (selon
protocole si la PIC est ≥ 25 mmHg + de 5 min, ouverture de 2 min ou
jusqu’à l’arrêt de l’écoulement)
Vérification de l’aspect et la quantité de liquide écoulé
(Feuille de surveillance neurologique avec renseignements sur la poussée qui
peut être spontanée ou provoquée par les soins)
Utilisation du système avec une asepsie rigoureuse
(manipulation avec des compresses, raccord de tubulures dans des boîtiers,
capiluve stérile un jour sur deux et plus si nécessaires)
Hématome 1 à 2 %: à la pose
Infectieuses:
Environ 10% de Méningites, d’où l’importance de l’aseptie.
Sur prescription médicale (souvent accord réanimateur et
neurochirurgien)
Condition d’aseptie chirurgicale.
Prélèvement de LCR envoyé en laboratoire de bactériologie et
de cytologie
Mise en culture du cathéter après vérification de son
intégrité.
Pansement occlusif.
Bénéfice++ pour le patient et la prise en charge de son
traumatisme.
Collaboration des équipes de neurochirurgie et réanimation.
Complications fréquentes (méningites)et parfois graves
Parfaite connaissance des équipes soignantes
Procédures écrites et mise en protocole.
SWAN-GANZ
Cathéter radio-opaque, semi-rigide de 110 cm gradué.
Sites d’insertion: jugulaire interne et sous-clavière
Aide à la prise en charge hémodynamique du patient de
réanimation en état de choc
Muni de 3 lumières:
Lumière distale: -mesure de la pression de l’artère
pulmonaire(PAP)
-mesure de la pression pulmonaire
d’occlusion (PAPO)grâce à un ballonnet situé sur son extrémité(troisième
lumière)
-Prélèvement de sang pour l’analyse de
sang veineux mêlé(SvO2)
La lumière proximale:
Mesure de la pression dans l’oreillette droite (POD)
Mesure du débit cardiaque(DC)
Mesure de la PVC
La mesure de ces différentes pressions nécessite un module
relié à un scope par l’intermédiaire d’un capteur de pression.
Le KT permet d’obtenir des valeurs à la fois mesurées et calculées.
TRAJET DU CATHETER
Oreillette droite
Valve tricuspide
Ventricule droit
Valve pulmonaire
Artère pulmonaire
Vérification de l’intégrité du système
Assurance du bon calibrage de la tête de pression
Contrôle de la position du KT à chaque changement de
position, après toute traction accidentelle du KT.
Surveillance de l’aspect de la courbe et réglages des
alarmes sur le moniteur.
Surveillance apparition de signes infectieux
PULSIOCATH (PICCO)
Cathéter artériel. Mesure 16 cm pour la voie fémorale et 20
cm pour l’abord radial.
Comporte une thermistance intégrée et une lumière
supplémentaire pour la mesure de la pression artérielle
Associé à un capteur de contrôle de la température du bolus
injecté sur la VVC.
Mise en place identique au KTA.
Permet l’évaluation de la fonction cardiaque globale et la
capacité de réponse à une expansion volémique
VALEURS FOURNIES
RVS et PA pour gérer les drogues vasoactives
Contractilité cardiaque grâce à la fraction d’éjection
globale, l’indice de fonction cardiaque et l’indice de contractilité du
ventricule gauche pour gérer les drogues inotropes +
Réponse au remplissage par la variation du volume d’éjection
et la variation de la pression pulsée.
Détermination du type d’œdème pulmonaire grâce à la mesure
de l’eau pulmonaire extyra-vasculaire.
Idem KTA et VVC
Poche de pression gonflée à 300mmHg
Sérum physiologique hépariné
Flush du système toutes les 8 heures et après chaque
prélèvement
Le pulsiocath peut rester en place 10 jours alors que le
cathéter se swan-ganz ne peut dépasser 5 jours.
COMPARAISON DES DEUX SYSTEMES
PICCO:
Risque iatrogène moins important
Gestion infirmière plus facile
Charge de travail moins importante
Besoin de moins d’expérience pour l’IDE
Au point de vue médical, les 2 techniques sont à l’heure actuelle encore très débattues.