LES CATHETERISMES EN REANIMATION

LES CATHETERISMES EN REANIMATION

Emilie STELLA

 

 

LE CATHETER ARTERIEL

 

INDICATIONS:

Monitorage en continu de la pression artérielle chez les patients hémodynamiquement instables (polytraumatisme, sepsis grave, choc hémorragique…)

Prélèvements sanguins à répétition faciles et non traumatisant.

 

FONCTIONNEMENT

Il s’agit de relier un cathéter intra-artériel dans une « artère périphérique » à un           « capteur de pression » par l’intermédiaire d’une colonne liquidienne sous pression, qui permet donc de transformer une énergie mécanique (la pression artérielle) en un signal électrique; ce signal va être étalonné et doit être facilement lisible sur le scope.

 

MATERIEL

1 cathéter artériel de 3 à 5 cm de long, de diamètre le plus fin possible (18G et 20G)

1 Circuit de purge pré-monté à usage unique. Circuit muni d’un système de purge continu de 2 ml/h.

1poche à pression

1 poche souple de sérum physiologique 500ml

1 ampoule de 2500ui d’héparine

Scope et câble.

 

 

DIFFERENTS SITES DE CATHETER

L’artère radiale: privilégiée car elle est superficielle, sans nerf à proximité immédiate, facilement accessible et surtout elle possède un très bon réseau collatéral.

L’artère fémorale: site à privilégier en cas d’urgence (diamètre + important).

Les artères pédieuse, cubitale et axillaire: sites alternatifs intéressants

L’artère humérale : ponction à proscrisre au pli su coude. Pas de réseau collatéral.

 

ENTRETIEN DU CATHETER

Réduire au maximum les manipulations.

L’orifice de ponction doit être recouvert d’un pansement stérile occlusif.

La date de pose doit être connue.

Surveillance clinique  de l’orifice à la recherche de signes inflammatoires et/ou infectieux.

En cas de souillure, le pansement est refait sans délai, sinon, toutes les 48h.

 

Manipulation des lignes: après lavage antiseptique des mains,utilisation de compresses imbibées d’antiseptique et port de gants stériles pour le changement de la ligne de pression.

Raccords et bouchon sont désinfectés avant tout prélèvement.

Il est recommandé de changer les capteurs de pression à usage unique ainsi que l’ensemble des lignes tous les quatre jours.

 

ABLATION DU CATHETER

En cas de signe d’infection local ou général

En cas de bactériémie persistante sans foyer infectieux décelable.

Atmosphère d’aseptie chirurgicale

Envoi du KTA en bactériologie.

Vérifier l’intégrité du KTA.

Compression manuelle prolongée.

 

PRELEVEMENTS BIOLOGIQUES

Prélever environ 5 ml de purge.

Réaliser les prélèvements sous aspiration douce(tube de labo).

Purger le système.

Bilan d’hémostase et gaz du sang seront prélever de manière préférentielle en dernier

 

MESURES DE LA PRESSION ARTERIELLE

Le zéro: calibration en fonction de la pression atmosphérique. Le patient doit être en décubitus dorsal, le repère du zéro est pris au niveau de l’oreillette droite.

La pression artérielle systolique: Valeur habituelle entre 100 et 150 mmHg. Une chute de pression se manifeste plus nettement sur ce paramètre. Les alarmes doivent être réglées sur sa valeur.

 

LES MESURES.

La pression diastolique: valeur de référence entre 40 et 90 mmHg.

La pression moyenne ou PAM:

Paramètre essentiel de monitorage de la pression artérielle car c’est la pression qui assure le débit sanguin des différents organes. Elle varie peu même en cas d’arythmie. (60 à 100 mmHg).

 

INCIDENTS ET ACCIDENTS

LA THROMBOSE ARTERIELLE:

Le plus fréquent: 20 à 50 % des cas

Favorisée par le temps d’exposition du KTA, le bas DC, la grosseur du KTA par rapport à l’artère,l’absence d’héparinisation du système, le nombre de piqûres lors de l’insertion du KTA…

Ischémie aiguë du membre rare.

 

HEPARINISATION DU KTA++

ABLATION DES QUE POSSIBLE++

 

L’ INFECTION:

Points de départ site d’insertion cutané, manipulation des lignes par le personnel ou voie hématogène

Elle est définie par l’évidence d’une infection locale cutanée, soit par la positivité des hémocultures et du KTA au même germe, soit par le sepsis ne répondant pas aux ATB, mais se résolvant dans les 2 jours suivant l’ablation.

Nouvelle perspective: KT imprégné d’ATB.

 

AUTRES COMPLICATONS:

Embolie gazeuse (purge mal contrôlée)

Fistules artério-veineuses (en relation avec 1 infection locale)

Injections intra-artérielles accidentelles.(prévenues par l’identification claire de la ligne artérielle)

Migration du KT lors de l’ablation.

Hématomes importants aux points de ponction, notamment chez les patients sous anticoagulants.

 

CONCLUSION

Indications très nombreuses

Complications fréquentes et parfois graves

Parfaite connaissance des équipes soignantes

Procédures écrites et mise en protocole.

 

 

VOIE VEINEUSE CENTRALE

Indications:

Eviter les multiples ponctions

Administration de produits hyperosmolaires ou irritants localement.

Eviter les interférences médicamenteuses et/ou les incompatibilités d’administration( bi ou tri lumières)

Mesure de PVC si le KT est situé en VCS.

 

LIMITES

Complications iatrogéniques:

Complications mécaniques: épanchement pleural,

Médiastinal, abdominal, hématomes(ponction artérielle), embolie gazeuse, embolie du cathéter, tamponnade, blessures nerveuses et du canal thoracique

Complications infectieuses: infection locale et septicémie sur cathéter.

Complications de thrombophlébites.

 

MATERIEL

Champ opératoire:

2 cagoules et masques

1 paire de gants stériles pour l’IDE

1 flacon bétadine® rouge et jaune

Eau stérile en ampoule

Compresses stériles

1 antiseptique d’action rapide pour les mains

1 champ stérile

Tondeuse

 

Pose de la voie veineuse centrale:

1 paire de gants stériles pour l’opérateur

Matériel d’anesthésie locale

1 VVC double lumière de préférence

2 tubulures de perfusion

Raccords en fonction du protocole du service

1 fil

2 flacons de G5%

Boîtiers de protection pour les robinets

Matériel pour réalisation d’un pansement occlusif

1 container à aiguilles

1 flacon de produit de contraste pour opacifier la voie lors de la radio de contrôle

 

DIFFERENTS SITES DE POSE DE VVC

La voie fémorale: elle est privilégiée dans l’urgence,l’abord étant plus accessible. Pour la radio de contrôle, il est nécessaire de pratiquer un thorax et un abdomen.

La voie jugulaire interne: accès simple mais réalisation de pansement délicate.

La voie sous-clavière: Accès simple, pansement facilement réalisable et bien occlusif mais risque de pneumothorax important à la pose.

 

ENTRETIEN DU CATHETER

Pendant la pose, l’IDE contrôle l’état clinique et paraclinique du patient.Il est garant du respect de l’aseptie

Réduire au maximum les manipulations.

L’orifice de ponction doit être recouvert d’un pansement stérile occlusif.

La date de pose doit être connue.

 

Surveillance clinique  de l’orifice à la recherche de signes inflammatoires et/ou infectieux.

En cas de souillure, le pansement est refait sans délai, sinon, toutes les 48h.

Manipulation des lignes: après lavage antiseptique des mains,utilisation de compresses imbibées d’antiseptique et port de gants stériles pour le changement de la ligne de perfusion.

Raccords et bouchon sont désinfectés avant tout prélèvement.

 

Cas particuliers:

Pour chaque flash médicamenteux, changer la tubulure de perfusion.

Si la voie d’accès à la rampe n’est pas utilisée dans les 4 heures suivant le flash, désadapter la tubulure et mettre un bouchon stérile.

Changement des tubulures de seringues électriques toutes les 24 heures.

 

ABLATION DU CATHETER

Sur prescription médicale

Poser 1 VVP.

Installer le malade et lui expliquer le soin s’il est conscient (décubitus dorsal).

Arrêter la perfusion en cours et couper le fil de fixation.

Retirer doucement le KT.

 

En cas de signe d’infection local ou général

En cas de bactériémie persistante sans foyer infectieux décelable.

Atmosphère d’aseptie chirurgicale

Envoi du KT en bactériologie.

Vérifier l’intégrité du KT.

Compression manuelle prolongée.

 

CONCLUSION

Indications très nombreuses

Complications fréquentes et parfois graves

Parfaite connaissance des équipes soignantes

Procédures écrites et mise en protocole.

 

 

LA PRESSION INTRA-CRANIENNE ou INTRA-VENTRICULAIRE

INDICATIONS:

Surveillance de la pression intra-crânienne chez le patient traumatisé grave afin de pouvoir la réguler à l’aide de différentes thérapeutiques.

 

TRAUMATISME CRANIEN GRAVE

FONCTIONNEMENT

Le cathéter de pression intra-crânienne:Il s’agit de relier un cathéter intra- crânien  à un moniteur de pression par l’intermédiaire d’une fibre optique. Très peu utilisé.

Le cathéter de pression intra-ventriculaire: Il s’agit de relier un cathéter intra-ventriculaire au même moniteur de pression. Mais le cathéter est constitué de 2 voies dont 1 permet de dériver le LCR. Visée thérapeutique.

 

MATERIEL

Une chignole

Un kit de PIV

Un kit de dérivation ventriculaire externe (DVE)

Un câble de pression et un appareil de monitorage type CAMINO ou CODMAN

Une TDP (4 champs et 2 blouses stériles)

Une lame de bistouri

Un antiseptique local (type Betadine®)

 

PREPARATION DU PATIENT

Préparation d’une sédation ou d’une anesthésie locale.

Réalisation d’un capiluve stérile à la tête du patient dans des conditions d’asepsie rigoureuses (le port du calot et du masque nécessaire pour l’infirmière et l’aide soignante pratiquant le soin)

le neurochirurgien effectue le geste chirurgical , aidé de l’IDE qui lui sert le matériel.

Une fois la PIV en place, le neurochirurgien met en place la valeur de dépression qu’il désire dans un objectif de dérivation du LCR.

L’IDE effectue le zéro de référence en parallèle sur le scope et le moniteur de PIV.

 

CAPILUVE STERILE

 

UTILISATION DU SYSTEME

Réglage du niveau de la DVE à hauteur des ventricules ( référence = oreille). Il est à ajuster après chaque mobilisation du patient.

Vérification du système régulière qui doit être clampé et occlusif

Ouverture du système en cas d’augmentation de la PIC (selon protocole si la PIC est ≥ 25 mmHg + de 5 min, ouverture de 2 min ou jusqu’à l’arrêt de l’écoulement)

 

Vérification de l’aspect et la quantité de liquide écoulé (Feuille de surveillance neurologique avec renseignements sur la poussée qui peut être spontanée ou provoquée par les soins)

Utilisation du système avec une asepsie rigoureuse (manipulation avec des compresses, raccord de tubulures dans des boîtiers, capiluve stérile un jour sur deux et plus si nécessaires)

 

COMPLICATIONS

Hématome 1 à 2 %: à la pose

Infectieuses:

Environ 10% de Méningites, d’où l’importance de l’aseptie.

 

ABLATION DU CATHETER

Sur prescription médicale (souvent accord réanimateur et neurochirurgien)

Condition d’aseptie chirurgicale.

Prélèvement de LCR envoyé en laboratoire de bactériologie et de cytologie

Mise en culture du cathéter après vérification de son intégrité.

Pansement occlusif.

 

CONCLUSION

Bénéfice++ pour le patient et la prise en charge de son traumatisme.

Collaboration des équipes de neurochirurgie et réanimation.

Complications fréquentes (méningites)et parfois graves

Parfaite connaissance des équipes soignantes

Procédures écrites et mise en protocole.

 

SWAN-GANZ

Cathéter radio-opaque, semi-rigide de 110 cm gradué.

Sites d’insertion: jugulaire interne et sous-clavière

Aide à la prise en charge hémodynamique du patient de réanimation en état de choc

 

Muni de 3 lumières:

Lumière distale: -mesure de la pression de l’artère pulmonaire(PAP)

                                -mesure de la pression pulmonaire d’occlusion (PAPO)grâce à un ballonnet situé sur son extrémité(troisième lumière)

                                                      -Prélèvement de sang pour l’analyse de sang veineux mêlé(SvO2)                                                                                                                                               

 

La lumière proximale:

Mesure de la pression dans l’oreillette droite (POD)

Mesure du débit cardiaque(DC)

Mesure de la PVC

 

La mesure de ces différentes pressions nécessite un module relié à un scope par l’intermédiaire d’un capteur de pression.

Le KT permet d’obtenir des valeurs à la fois mesurées et calculées.

 

VALEURS CALCULEES ET MESUREES

TRAJET DU CATHETER

Oreillette droite

Valve tricuspide

Ventricule droit

Valve pulmonaire

Artère pulmonaire

 

 

ROLE IDE

Vérification de l’intégrité du système

Assurance du bon calibrage de la tête de pression

Contrôle de la position du KT à chaque changement de position, après toute traction accidentelle du KT.

Surveillance de l’aspect de la courbe et réglages des alarmes sur le moniteur.

Surveillance apparition de signes infectieux

 

PULSIOCATH (PICCO)

Cathéter artériel. Mesure 16 cm pour la voie fémorale et 20 cm pour l’abord radial.

Comporte une thermistance intégrée et une lumière supplémentaire pour la mesure de la pression artérielle

Associé à un capteur de contrôle de la température du bolus injecté sur la VVC.

Mise en place identique au KTA.

Permet l’évaluation de la fonction cardiaque globale et la capacité de réponse à une expansion volémique

VALEURS FOURNIES

 

INTERPRETATION

RVS et PA pour gérer les drogues vasoactives

Contractilité cardiaque grâce à la fraction d’éjection globale, l’indice de fonction cardiaque et l’indice de contractilité du ventricule gauche pour gérer les drogues inotropes +

Réponse au remplissage par la variation du volume d’éjection et la variation de la pression pulsée.

Détermination du type d’œdème pulmonaire grâce à la mesure de l’eau pulmonaire extyra-vasculaire.

ROLE IDE

Idem KTA et VVC

Poche de pression gonflée à 300mmHg

Sérum physiologique hépariné

Flush du système toutes les 8 heures et après chaque prélèvement

 

Le pulsiocath peut rester en place 10 jours alors que le cathéter se swan-ganz ne peut dépasser 5 jours.

COMPARAISON DES DEUX SYSTEMES

 

CONCLUSION

PICCO:

Risque iatrogène moins important

Gestion infirmière plus facile

Charge de travail moins importante

Besoin de moins d’expérience pour l’IDE

Au point de vue médical, les 2 techniques sont à l’heure actuelle encore très débattues.