DU CONSEIL INFIRMIER AU COUNSELLING

I ) Présentation:

Je suis V.Dessens-Imbert, ide au cisih-sud de l' hôpital Ste Marguerite

( Centre d'Information et de Soins de l'Immunodéficience Humaine ), depuis quelques années.

Le chef de service est Mr J.A Gastaut,

Ce service se compose : - D' un hôpital de jour

- De consultations avec différents

spécialistes

- D'un pole de recherche clinique

Nous avons tous été formés au counselling par J.Schneider qui travaille

en tant que counsellor à ACCES (Action pour la Citoyenneté et l' Education à la santé ), association loi 1901, ainsi que par Mme C.Tourette-Turgis : maitre de conférence à la santé. Elle travaille au développement de nouveaux programmes de counselling adaptes aux nouvelles données de l'infection à Vih.

II ) Introduction

1.Qu'est-ce que le counselling ?

Le counselling est une relation d'aide centrée sur la personne et non directive crée dans les années 1950-60 par Carls Rogers. Cette approche fut négligée et abandonnée dans les années 1970, surtout en France, puis a connu un nouvel essor grâce aux écrits de C.Tourette-Turgis et sa participation à des projets d'accompagnement des patients vih qui présentent des problèmes de non observance aux traitements.

2. Les valeurs du counselling

Les valeurs qui sont à l'origine du counselling sont un souci du maintien ou du renforcement de l'estime de soi, du respect de chacun, de l'adaptation au contexte et à la résolution de problèmes étape par étape par la personne aidée.

La supervision de l'écoutant est indissociable d'un travail éthique sur le respect de soi. Le travail sur soi, la clairvoyance de ses émotions, de ses difficultés par rapport aux situations personnelles,aux situations de soins, nous permet d'accepter, d'accueillir et d'accompagner les choix, les difficultés, les souffrances des patients et de leur entourage.

3. Les principes du counselling

Le counselling est une relation d'aide basée sur 4 principes importants à respecter:

a) Une écoute active

Non directive, centrée sur la personne, validée par celle-ci, à travers des reformulations et approfondissements destinés à préciser le sens des paroles et axée sur le ressenti. Elle se résume à laisser l'évaluation de la personne à la personne elle-même.

b ) La congruence

Elle s'appuie sur la volonté d'être réel et transparent dans la rencontre avec l'autre. Il s'agit d'être humain avant d'être thérapeute. En fait l'écoutant assure que ce qu'il transmet de lui à la personne est en accord avec ce qui se passe à l'intérieur de lui, c'est être vrai.

c ) L'empathie

C'est être avec la personne, se mettre à sa place, "souffrir avec". C'est la volonté de percevoir le vécu de l'autre à travers ses repères, ses valeurs, c'est ressentir avec...Travail émotionnel sans psychanalyse, ni interprétation, ni transfert.

C'est essayer d'accepter des valeurs qui ne sont pas forcément les notres. Démontrer ce qu'on a compris par une reformulation, nous devons faire l'effet d'un miroir. Etre compris, c'est l'élément essentiel de la thérapie.

- Indicateurs de reformulation pertinente:

Réponses du patient : - Voilà

- C'est çà

- Relaxation visible ( corps plus détendu)

-Le patient enchaîne sur la suite de son

récit..

- Indicateurs de reformulations qui ne correspondent pas:

Réponses et attitudes du patient:

- Non, ce n'est pas çà

- Oui, suivi d'un vide, d'un creux, le patient a

perdu le fil

-Patient qui déconnecte, perd sa concentration , son intérêt

-Patient qui se crispe

Il faut également faire très attention à la tierce personne, qui peut apparaître dans la discussion à chaque instant (parents, enfants, frère, sœur, amis...), essayer de recentraliser la personne sur elle-même.

d)Le regard positif inconditionnel

Ne pas juger, c'est une confiance en l'autre et en ses ressources. Ne pas lui donner de conseils, plutôt des informations pour qu'il puisse lui-même trouver ses propres solutions.

Le regard positif inconditionnel est une attitude plus qu'une technique. C'est une confiance en l'autre, en ses capacités, ses ressources pour qu'il vive de manière cohérente malgré les valeurs de son entourage et autres pressions. Notion d'intégrité personnelle unique.

III )Pourquoi le counselling ?

1.Historique

Basé sur la relation d'aide, le counselling est à la fois une méthode et une philosophie. C'est une relation d'aide centrée sur la personne et non directive.

Carl Rogers (1902-1986) en est le fondateur (psychologue clinicien), dans les années 30 au cours de ses études de théologie, il rencontre des existentialistes comme J.P Sartre qui disait: « L'être humain vit une vie concrète sur terre, il naît, vit et meurt tout en cherchant le pourquoi de son existence. », c'est alors qu'il élabore à la fin des années 1940-1950 : l'approche centrée sur la personne et non directive, entraînant le potentiel humain qui deviendra le counselling, avec l'aide de psychologues, médecins, infirmières et assistantes sociales. De ce fait, il se créera des écoles de counselling, connues en France dans les années 1960-1970, qui disparaîtront par la suite sauf en Angleterre et aux Etats-Unis. Puis le counselling revient en force en France avec l'apparition du vih dans les années 1980.

En 1997, l'arrivée des nouveaux traitements antirétroviraux et la mise en route des trithérapies destinées aux patients infectés par le vih a entraîné des problèmes liés à la non observance :

- Des difficultés à prendre et à gérer un traitement difficile, en nombre de comprimés, en nombre de prise, avec ou sans période de jeune, avec la prise obligatoire d'un repas.

- L'acquisition de résistances liées à la non observance.

- L'épuisement des possibilités thérapeutiques, car acquérir une résistance à un traitement entraîne la résistance de tous les médicaments de la même classe d' antirétroviraux.

Au départ, la DDASS via l' APHM a financé des programmes de formation des personnels soignants au counselling, nécessaire à l’accompagnement des patients au cours de consultations infirmières afin de :

-Les aider

-Les informer

- Les soutenir dans leurs difficultés.

Un poste d'infirmier est crée dans chaque cisih, c'est à dire sur les 4 établissements de l' APHM .

IV ) Observance aux traitements

Plusieurs définitions en fonction de l'objectif recherché.

- Rapport Delfraissy : quand le patient prend son traitement au plus prés de la prescription. Non observance quand un paramètre n'est pas respecté et s'il entraîne une incidence sur les lymphocytes T 4 ou sur la charge virale.

- C.Tourette-Turgis : l'observance thérapeutique désigne les capacités d'une personne à prendre un traitement selon une prescription donnée. Les capacités sont influencées positivement ou négativement par des cofacteurs cognitifs, émotionnels, comportementaux et sociaux qui interagissent .

- L'observance n'est pas une acquisition définitive et peut fluctuer sous l'influence de facteurs très variés. Les soignants formés et sensibilisés restent très attentifs au cours des soins pour dépister et accueillir les problèmes dans l'écoute et adapter l'aide nécessaire à la personne.

V) Non observance et diagnostics infirmiers

La problématique de non observance nous renvoie aux diagnostics infirmiers

· Non observance, Lynda Carpenito est un peu restreinte mais celle de l'ANADI, élargit le refus d'adhésion à un comportement de la personne ou de l'aidant non conforme au programme convenu entre la personne et les professionnels de santé et donc peut compromettre les résultats cliniques escomptés.

· Les caractéristiques essentielles de l'ANADI tout comme la définition

sont plus élargies:

- Apparition de complications

- Exacerbation des symptômes

- Non respect des rendez-vous

- Absence de progrès

- Résultats d'examens

D' autres diagnostics infirmiers souvent présents:

- Perturbation de l'estime de soi

- Manque de connaissances

- Fatigue

- Anxiété

- Isolement social

- Sentiment d'impuissance

- Deuil anticipé

- Douleur chronique

- Perte d'espoir.

VI ) Les applications au cisih-sud

1.Les premiers pas : la consultation counselling

a ) Quand ? Elle est prescrite

- à la mise en route d'un traitement

- au changement de traitement

- devant une non observance aux traitements

b ) Comment?

La consultation observance est assurée par un infirmier.

Tous ont bénéficié d'une formation de 10 jours en counselling et suivent une formation continue. Tous les jours, un infirmier détaché assure les consultations, mais le même assure le suivi d'un même patient.

c) Où ?

Loin des soins, dans une pièce conviviale, aménagée en salon et surnommé le salon bleu. Ce contexte propice à la relation, à la rencontre, permet de mettre en évidence les facteurs qui peuvent entraver l'observance : ceux liés aux traitements, au patient (facteurs cognitifs, émotionnels, comportementaux), c'est à dire, ses connaissances, son contexte psychosocial, ses représentations vis à vis de la maladie, des traitements, et ses comportements adaptés pour y faire face.

d) Combien?

La consultation counselling est adaptée aux possibilités du patient et la plupart du temps associée aux différents passages dans le service (bilan, consultation...)

2 . L'adaptation aux problèmes:

Au fil du temps, la consultation infirmière a perdu son caractère systématique pour être prescrite au cas par cas. Une autre mise en place adaptée à des situations difficiles. Accueil et prise en charge d'un bilan initial (explication), d'un traitement par Interféron dans le cas de co-infection vih-vhc, d'un traitement par insuline dans le cas d'un diabète, et après consultation pour un Accident d'Exposition au Virus. D'ailleurs, depuis le l°juin 2004, un Projet Hospitalier de Recherche Clinique entre Nice et Marseille a débuté. L'objectif est de démontrer l'efficacité du counselling dans l'observance thérapeutique préventive et du suivi sérologique dans les cas d'exposition au virus. Nous l'avons dit l'observance aux traitements n'est pas une acquisition définitive, c'est une variable dynamique, instable, fluctuante. Les soignants qui ont développé leur regard clinique l' influencent positivement par ce qu'ils apportent au décours d'un besoin et de façon informelle :

- Une information adaptée, complémentaire de celle des médecins, faite oralement et ou à l'aide de supports sur les traitements et leurs effets secondaires.

- Un accompagnement des patients avant, pendant un cap difficile, devant une souffrance psychologique soit débutante, soit déjà installée. Cet accompagnement peut être complémentaire à la prise en charge spécialisée.

Tout cela dans une écoute active basée sur le counselling qui permet une prise en charge globale et va aider le patient à résoudre ses problèmes.

3 . Un exemple (cas concret)

VII) Le bilan

1.les points faibles :

- Un élément essentiel manque pour être en cohésion avec l'éthique : c'est notre supervision, actuellement nous ne bénéficions que d'un accompagnement ponctuel au prorata d'un budget.

- Les soignants pêchent au niveau des transmissions par leur manque de connaissance des diagnostics infirmiers, ce qui peut nuire à la continuité. Cependant les transmissions seront très succinctes à la demande du patient s'il faut préserver la confidentialité.

-Le manque de transmissions immédiates au médecin qui n'aura pas la possibilité de lire le dossier infirmier rapidement.

2 les points forts :

La relation, l'écoute = soins = qualité de soins pour la Personne soignée.

La confidentialité est respectée si le patient le désire Gratification par le retour des patients, souvent Immédiat ou en différé : présence de l'ide ayant reçu La personne en bilan initial à la première consultation.

VIII) Conclusion

D'une façon générale, l'enseignement du counselling nous a fait

Avancer dans notre cheminement personnel, avant de nous permettre

D'accueillir les choix, les difficultés, les souffrances des patients et de pouvoir les accompagner.

Il existe quelquefois quelques difficultés à la mise en place d'une telle relation quand il existe une barrière de langage, ou de gros problèmes psychologiques, dans ces cas là nous faisons de l'éducation.

Le counselling peut être utile à n'importe qui, n'importe où, n'importe quand. Le plus important est de pouvoir aider une personne à s'accepter et à vivre telle qu'elle est.

Le plus grand remerciement que vous pouvez avoir c'est de voir votre patient vous dire : Merci, vous m'avez fait beaucoup de bien en m'écoutant et en me comprenant. . .

Du conseil infirmier au counselling , beaucoup de chemin a été parcouru, pour autant nous ne sommes pas des professionnels en counselling.. .et il nous en reste beaucoup à parcourir.

CAS CONCRET:

Nous allons essayer d'illustrer la prise en charge en counselling à travers le cas de Franck : par le biais d'un jeu de rôle. Elle ne porte que sur une partie du bilan initial, sinon cela durerait 2h ou plus.

Franck, âgé de 39 ans est accueilli dans le service dans le cadre d'un bilan initial. Il est attendu et sa prise en charge par une IDE est programmée. Celle-ci se présente et l'installe en chambre.

j' installe Franck

F - " Pourquoi me mettre dans une chambre, alors que je viens que pour un bilan de contrôle."

IDE - " Monsieur, vous allez être suivi dans notre service et pour cela nous avons besoin de faire connaissance et de faire le point au niveau du bilan, de votre état de santé et de l'histoire de votre maladie."

F - " Oui, mais je ne comprends pas que vous fassiez tant d'histoire alors que je suis fatigué et qu'il faut contrôler mon bilan."

IDE - "Oui Monsieur, un gros bilan est prévu, installez-vous,

s'il, vous plaît sur le lit car il y a un certain nombre de tubes à prélever et c'est plus facile pour moi. "

En effectuant le prélèvement je lui dit que

- " J'ai surtout entendu que vous étiez fatigué."

F - " Oui, en effet je suis très fatigué, il faut voir ça dans le bilan, ça ne peut pas continuer, je ne fais plus rien, je ne sors plus, je dors jour et nuit, et je ne plus travailler."

IDE - " Je sens combien cette fatigue envahit votre vie et combien elle affecte votre qualité de vie."

F - " Oui, c'est tout à fait ça "

IDE - "Cette fatigue, elle est ancienne, récente, vous en

avez parlé au médecin qui vous suivez jusqu'à

Présent?

F - " Elle date depuis le nouveau traitement, ça fait 3 mois quoi. Et en plus

je vois le médecin tous les trois mois, c'est trop long, on peut pas lui poser toutes les questions, d'ailleurs je les oublie »

IDE - " Vous pouvez les écrire au fur et à mesure comme cela le jour de la consultation, ce sera une possibilité de ne pas les oublier, d’autre part vous pouvez voir un médecin quand vous le désirez car il existe des consultations sans rendez-vous. "

F - " Mais je n'en peux plus, je n'ai plus envie de rien. "

IDE -" Ce que je ressens, c'est que vous êtes épuisé sur le plan physique et moral, à cran, au point de ne plus rien supporter, c'est pour ça que vous dites brutalement les choses. "

F -" C'est ça vous avez compris! Mais ce qui m'énerve, c'est que les gens n'arrêtent pas de me le dire, que j'ai l'air fatigué, et cela m'est insupportable, si bien que je préfère ne plus sortir. Je ne sais plus quoi leur répondre! "

IDE - "Ce qui est insupportable, c'est la peur qu'ils devinent

que vous êtes malade. "

F - "Oui j'ai peur qu'on le voit sur moi"

IDE - " Vous avez des cernes, mais cela n'indique aucune maladie particulière. Vous avez maigri?

F - " Non, je ne crois pas. "

IDE - " On va le vérifier. Nous parlerons ensuite du

traitement, mais est-ce que votre traitement vous donne la diarrhée ? "

F - " Très rarement, ça va. "

IDE - "Vous pouvez en parler au médecin que vous allez voir aujourd'hui. Votre consultation est prévue dans 15 jours, c'est le temps nécessaire pour obtenir les résultats du bilan. "

F - " Non c'est pas la peine, ça peut attendre 15 jours

IDE - " Si vous êtes d'accord je peux parler à votre futur médecin et de votre fatigue et de votre peur. "

F - "Oui, je veux bien, c'est gentil. "

Sans vous le promettre, nous faisons un maximum pour que l'infirmière qui vous accueille soit présente à la 1° consultation, donc j'y serai peut-être.

A partir de ce moment je peux commencer la prise en charge du bilan initial proprement dit.

Il est rare., sauf quand le patient est à jeun que je commence par le bilan, mais là il était impératif de répondre à sa demande pour entrer en relation, et surtout changer de niveau de communication car d'emblée il m'a agressé.

Sans le faire enjeu de rôle, il est important de dire un peu ce en quoi cela consiste.

- C'est tout d'abord d'aborder avec Franck son vécu par rapport à sa séropositivité et l" annonce de celle-ci, le contexte ; et son vécu et ses représentations de la maladie jusqu'à ce jour.

- Aborder le les facteurs de risques qui ont entraîner la contamination. Faire le point sur ses connaissances par rapport aux risques de contamination et de sur contamination pour les autres et lui-même. Rechercher une co-infection par le VHC.

- Evaluer ses connaissances de la maladie, de son état immunitaire, réajuster si besoin.

- Par rapport à son traitement et au risque de non observance lié à son état de fatigue et de peur : j'ai revu avec Franck ses connaissances sur le traitement et ses ES, ainsi que la manière d'intégrer son traitement à son mode de vie.

- Rechercher les antécédents reliés ou non à la pathologie VIH.

- Qu'elle est son hygiène de vie? Le peser, en demandant son poids de forme.

- Evaluer ses ressources sur le plan psychologique, social et spirituelles.

- Rechercher s'il a des douleurs.

- Et enfin les ressources du service sont proposées à Franck :

- Rencontre avec le psychologue qu'il va connaître

aujourd’hui de façon informelle.

- Lignes téléphoniques directes du service pour

appeler si problème.

- Possibilité d'une consultation infirmière.

- Possibilité de bénéficier d'une consultation

médicale devant un problème et en dehors d'un RdV, et d'avoir des consultations spécialisées dans le service, avec toujours le dossier médical et infirmier à disposition.

- Enfin diverses informations quant à l'organisation du service.

Pendant l'entretien, il n'y a pas eu de transmissions écrites de ma part. Quant celui-ci est terminé, je demande à Franck si tout ce qui a été dit peut apparaître sur le dossier infirmier, et que je lui ferai lire ma rédaction après l'avoir rédigée. Cela n'engage que moi, je pense que c'est important par rapport au respect et à la confiance.

Une chose importante : c'est que Franck a accepté l'examen médical, la radio, l'ECG, et après tout cela, il m'a cherché dans le service pour me remercier et nous remercier de notre accueil, et me dit que cela lui a fait du bien de parler avec moi.