EVALUATION FORMATIVE URGENCES-REA-TRANSFUSION SANGUINE

TR mardi 14 février 2006 de 14h à 16h

Exploitation mercredi 15 février 2006 de 8h à 10h Gr A - de 10h à 12h Gr B

Mr R. est admis ce jour à 7 heures aux urgences par le SMUR pour hématémèse de grande abondance.

Ce monsieur, âgé de 55 ans, est d’allure plutôt maigre avec un abdomen légèrement proéminent, son visage est pâle avec des angiomes stellaires.

Il mesure 1m70 pour 75 kgs. Il se dit fatigué, présente une dyspnée modérée ainsi que des sueurs.

L’IDE du SMUR vous transmet :

- pouls 112 - TA 11/8 - glasgow 15 - FR 20/mn - SA O2 96% sous 5l/mn O2 lunettes

- ce patient est scopé, porteur d’une VVP au bras gauche avec 500cc de G5 en attente

- ATCD : cirrhose alcoolique. Ulcères gastrique et bulbaire.

- TRT en cours : mopral (antiulcéreux) et AVLOCARDYL (dans ce cas,l’avlocardyl a pour but de faire baisser la pression à l’intérieur du système porte).

Sur le plan psychologique, Mr R semble inquiet, pose de nombreuses questions sur son état, vous demande où est sa femme, si sa fille unique a été prévenue. Il pose à plusieurs reprises les mêmes questions. Il vous demande de prévenir son employeur car il devait débuter sa journée de travail à 8 heures. Le personnel de l’accueil des urgences vous informe que la famille de Mr R patiente en salle d’attente, s’inquiète et demande des nouvelles de l’état de santé de Mr R.

Le médecin urgentiste qui a examiné ce patient constate :

- présence de Méléna important

- une ascite de faible abondance

Il prescrit :

- a jeun

- surveillance / 30mn : pouls TA, SA O2, conscience coloration, diurèse.

- un bilan sanguin et hépatique, groupage, rhésus et RAI + sérologie prétransfusionnelle

- un ECG

- 2L de BIONO G5 sur 24h

- GLYPRESSINE (vasoconstricteur) 1 amp de 2 mg en IVD toutes les 4h

- SE MOPRAL (antiulcéreux 5 amp / SE / 24H (vous disposez d’amp de 40mg et de SE de 50cc)

- commande de 2 culots globulaires A +

A 8h Les résultats du bilan montrent : hématies 2.890.000/mn3

Hbe 9.3grs/dl

Hématocrite  35%

Plaq 80.000/ml3

TP 55%

VGM 103 μmn3

Protidémie 57 Gr/L

Gr Rh A Rh +

RAI négative

A 8h30 nouvel épisode d’hématémèse en quantité abondante

- TA 8/6, pouls 130 filant, SA O2 90%.

- Tachypnée, sueurs, agitation, confusion.

Devant ce tableau, l’urgentiste prescrit une seconde VVP (18G) bras droit avec 1000cc de VOLUVEN débit rapide et vous demande de l’appareiller en vue de son transfert au bloc d’endoscopie pour y subir une fibroscopie pour ligatures avec mise en place de plusieurs élastiques sur les varices oesophagiennes.

Mr R sera ensuite transféré en service de réanimation où la suite de la thérapeutique consistera en :

- arrêt de la SE de MOPRAL

- transfusion de 2 culots globulaires A +

- remplissage à l’ALBUMINE

- DUPHALAC per os 4 sachets/jour

QUESTIONS

1a) Définition : Hématémèse Méléna

1b) Expliquer le mécanisme physiopathologique de l’ascite et des varices oesophagiennes.

2) Repérer dans le bilan biologique les résultats anormaux de Mr R et expliquer les prescriptions médicales qui en découlent.

3) Dégager les problèmes de santé de Mr R, par ordre de priorité, de son arrivée aux urgences jusqu’à son départ au bloc.

Pour chacun d’entre eux, énoncer les actions IDE en collaboration et les actions relevant du rôle propre (faites apparaître les calculs de dose).

4) Qu’évoque pour vous le tableau d’aggravation de Mr R ?

5) justifier la pose d’une seconde VVP bras droit et de 1000cc de VOLUVEN.

6) citer le matériel que vous prépareriez en vue d’une intubation orotrachéale. Expliquer les actes de soin que vous effectueriez en collaboration avec le médecin pendant et après l’intubation.

7) Détailler de façon chronologique les actions à effectuer depuis la prescription jusqu’à la pose des 2 culots globulaires.

Sur quelle voie veineuse placeriez-vous cette transfusion ?