Historique PMI

Au cours des années, toute une série de mesures privées ou publiques avaient été prises, visant à protéger les enfants : création de "gouttes de lait", Fondation de l'ordre de Saint Vincent de Paul, loi Roussel de 1874 qui instituait les statistiques de mortalité infantile, l'inspection médicale des enfants en garde et la surveillances des nourrissons : loi Bérard de 1920 instituant l'enseignement de la puériculture dans les écoles des filles.

En 1936, un texte de loi était préparé mais non discuté du fait de la guerre.
L'idée d'une médecine pour les écoliers date de la Convention (1792) mais la première réalisation ne vint que 80 ans plus tard à Paris et ce n'est qu'en 1945 que PMI et médecine scolaire furent véritablement structurées. Il fallut attendre novembre 1945 pour que, à l'occasion de problèmes démographiques importants, parut l'ordonnance sur la PMI avec le code de la Famille, prévoyant une action conjuguée des médecins et des assistantes sociales, définissant les principales activités de la PMI : certificat prénuptial, visites prénatales, surveillance de l'enfant, éducation des mères, créant le carnet de santé de l'enfant. Simultanément était organisée la médecine scolaire.

En 1962, la Protection Maternelle et Infantile recevait une structure départementale relevant de la Direction Départementale de l'Action Sanitaire et Sociale (DDASS).
Depuis, de nombreuses modifications ont été apportées à l'ordonnance de 1945 (par exemple : augmentation des visites prénatales qui passent de 3 à 4 puis récemment à 7). Mais la plus importante est sans doute la loi de Juillet 1970 relative aux certificats de santé de l'enfant. Nous insisterons plus loin sur l'importance de ces certificats.
Enfin, la possibilité de maitriser la fécondité a conduit à promulguer récemment les lois sur la planification familiale, l'avortement, l'aide publique aux banques de sperme. Dans le même temps, un effort était fait pour favoriser la lutte contre la stérilité.
En 1980, le gouvernement devant la baisse inquiétante de la démographie, prenait de nouvelles mesures pour favoriser la naissance du troisième enfant et il réaffirmait en 1986 la priorité donnée à la politique familiale.
En 1983, une circulaire ministérielle rappelait les missions et activités du service départemental de PMI rattaché au Conseil Général par les lois de décentralisation.
En 1989, promulgation de la loi relative à la protection et à la promotion de la santé de la famille et de l'enfance et adaptant la législation sanitaire et sociale aux transferts de compétence en matière d'aide sociale et de santé. Sur la même période le service de Santé Scolaire intégrait progressivement l'Education Nationale et devenait : Service de Promotion de la Santé en Faveur des Elèves.

Ce bref historique montre l'aspect évolutif de cette organisation qui doit bien évidemment se poursuivre.

Mesures actuelles

La loi du 18 décembre 1989 rappelle que l'Etat, les Collectivités territoriales et les organismes de Sécurité Sociale participent à la protection et à la promotion de la santé maternelle et infantile qui comprend notamment :

1. des mesures de prévention médicales, psychologiques, sociales et d'éducation pour la santé en faveur des futurs parents et des enfants.

2. des actions de prévention et de dépistage des handicaps des enfants de moins de six ans ainsi que de conseil aux familles pour la prise en charge de ces handicaps.

3. La surveillance et le contrôle des établissements et service d'accueil des enfants de moins de 6 ans ainsi que des assistantes maternelles.
Les services et consultations de santé maternelle et infantile, les activités de protection de la santé maternelle et infantile à domicile, la formation et l'agrément des assistantes maternelles relèvent de la compétence du département qui en assume l'organisation et le financement sous certaines réserves.
Les compétences dévolues au département sont exercées sous l'autorité du Président du Conseil Général par le service départemental de Protection Maternelle et Infantile. Celui-ci doit en outre, participer aux actions de prévention des mauvais traitements et de prise en charge des mineurs maltraités.

Structure

A l'échelon central du Ministère, existe sous l'autorité du Directeur Général de la Santé, une sous-direction de maternité, de la Petite Enfance et des Actions spécifiques de Santé. Cette sous-direction est composée de 3 bureaux : maternité, enfant de 0 à 6 ans, actions spécifiques de santé. Par ailleurs, interviennent différents autres ministères dont celui de la solidarité, de la condition féminine.... L'Académie de Médecine, l'INSERM, le Comité d'Education sanitaire, le Conseil Supérieur d'Hygiène (section maternité et section enfance) peuvent émettre des avis consultatifs.
A l'échelon de la Région, le Préfet de Région est assisté du Directeur Régional des Affaires Sanitaires et Sociales (DRASS) et d'un médecin Inspecteur Régional. Il gère un service régional :

• planification (équipement hospitalier, professions médicales et paramédicales),
• législation sociale (contrôle des caisses de sécurité sociale et allocations familiales),
• contrôle de gestion (budget des centres hospitaliers).

A l'échelon du département, il existe dorénavant deux directions départementales des Affaires Sanitaires et Sociales, l'une Etat, l'autre départementale à laquelle sont rattachés la PMI, l'Action Sociale et l'Aide Sociale à l'Enfance.
A l'échelon central du département existe le plus souvent désormais une sous-direction enfance-famille réunissant PMI - Actions de Santé - Action Sociale et Aide sociale à l'Enfance. Les missions de ces services sont multiples :

1. Pour la Protection Maternelle et Infantile :

• informer, conseiller dans les domaines de la planification des naissances, de la maternité, de l'enfance,
• préparer et aider à la naissance dans les conditions les plus favorables à la santé de la mère et de l'enfant,
• promouvoir le développement global de l'enfant de 0 à 6 ans,
• améliorer les conditions d'accueil des jeunes enfants dans leurs différents milieux de vie.

Bien qu'ayant une dimension Santé Publique, ce service développe des actions privilégiées en faveur des familles les plus vulnérables et des enfants en danger.

2. Pour l'Action Sociale
Il s'agit dans ce cadre "d'aider les personnes en difficulté à retrouver ou à développper leur autonomie de vie et notamment en favorisant une évolution des situations personnelles et familiales permettant une plus grande prise de conscience ainsi qu'une meilleure harmonie dans la famille".

3. Pour l'Aide Sociale à l'Enfance
L'Aide Sociale à l'Enfance est une action sociale en faveur de l'Enfance et de la Famille. Le service a pour mission essentielle d'aider les familles en difficulté dans leurs devoirs d'entretien, de garde, de surveillance et d'éducation de leurs enfants. L'aide sociale ne s'adresse pas à l'ensemble de la population mais aux familles qui ont des difficultés matérielles ou éducatives aigues avec leurs enfants et aux jeunes dont les difficultés sociales risquent de comprometttre l'équilibre.
Pour protéger l'enfant, l'action de l'Aide Sociale à l'Enfance se développe dans quatre directions :

• apporter le soutien nécessaire aux familles afin d'éviter si possible le placement de l'enfant,
• trouver la solution la mieux adaptée lorsque le placement devient inévitable,
• tout mettre en oeuvre pour restaurer la cellule familiale lorsque les enfants ont été amenés à vivre une séparation temporaire avec leurs parents,
• enfin, quand l'enfant est déclaré adoptable, l'aide sociale participe à la recherche d'une famille d'adoption

4. Pour les Actions de Santé
Vaccinations, lutte contre les maladies sexuellement transmissibles et la tuberculose, prévention des cancers.
Sur le terrain, le département est divisé en circonscriptions d'action sociale, elles-mêmes redécoupées en secteurs (en théorie un secteur pour 8000 habitants).
Le médecin responsable du service départemental de PMI, en concertation avec différents conseillers techniques organise les activités sur le département. Celles-ci sont effectuées par :

• des médecins titulaires, contractuels ou vacataires, doivent être titulaires d'un D.E.S de Pédiatrie, Gynécologie-Obstétrique ou Santé publique).
• des puéricultrices,
• des sages femmes,
• des infirmières,
• des assistantes sociales,
• des auxiliaires de puériculture.

Les professionnels regroupés en équipe au sein des circonscriptions y exercent diverses activités :

- visites à domicile, consultations infantiles, bilan de santé en écoles maternelles, agrément et suivi des assistantes maternelles, éducation pour la santé, accompagnement des structures d'accueil,...
L'équipe de PMI informée de chaque grossesse peut proposer la visite d'une assistante sociale de secteur. Cette proposition d'action à domicile ne concerne dans la réalisé qu'un nombre peu important de femmes enceintes requérant une attention particulière. Toutefois, des visites à domicile peuvent également être effectuées à la demande des intéressées.
Les sages-femmes PMI, quant à elles n'interviennent qu'à la demande du médecin, d'un service spécialisé, d'un travailleur social, voire de la femme elle-même.
De même, après la naissance, une puéricultrice pourra rendre visite à la mère et à son enfant dès la sortie de la maternité. Là encore il s'agit d'une activité orientée prioritairement en faveur des familles estimées les plus vulnérables. La puéricultrice assure près de la mère un rôle éducatif (hygiène, alimentation, sorties, jeux) mais de par sa compétence, elle apporte aussi une aide technique et un soutien psychologique en particulier lors de la naissance d'un enfant malformé ou présentant des risques graves.

La décentralisation en confiant la responsabilité de la Protection de la Santé Maternelle et Infantile (PSMI) au département a modifié des textes souvent anciens et périmés qui en régissent le fonctionnement. Dans le nouveau texte de loi, il est précisé que, lors de la visite médicale prénuptiale il convient de rechercher des "affections génétiques", que le carnet de santé maternité est obligatoire, que les déclarations de grossesse et de naissance seront obligatoirement envoyées à la DAS; des modalités nouvelles de financement avec une participation plus grande des caisses de Sécurité Sociale sont envisagées.
De la même manière, il est également prévu que le service départemental de PMI établisse une liaison avec le service de Promotion de la Santé en faveur des Elèves.
Ces mesures marquent une réelle volonté de faire évoluer ce système encore perfectible.