1
LA DESCRIPTIONS DES
INFERTILITES
2
L’ASSISTAN
Mars
2005
DR TOURAME
Définition de l’infertilité d’un
couple
Infécondité
primaire
secondaire
Stérilité
1 couple sur 6 consulte pour des
difficultés à concevoir
Un couple fécond a 25% de chances
d’avoir un enfant à chaque cycle.
1)Description
de la fécondation naturelle
Photos de Lennart Nilsson cf. Internet
2)Bilan
d’un couple infécond
3)Mesures
préventives avant tout traitement de Stérilité
tabac
alcool drogues ….
maladies infectieuses (rubéole toxoplasmose…)
Les causes et les facteurs de
risques d’infécondité
Le temps : 2 ans = 24 mois
Fréquence des rapports
Causes féminines:dysovulations -mécaniques
Causes masculines :sécrétoires –excrétoires
Stérilités idiopathiques
Bilan Feminin
Interrogatoire
Courbe de température
Bilan hormonal:FSH
,Oestradiol ,prolactine
Test post-coital
Hystérographie
Coelioscopie
Bilan Masculin
Interrogatoire
Spermogramme
Test de Migration Survie
Echographie Testiculaire
Examen par un urologue:Canal
déferant
Caryotype
Mesures Préventives
Tabac
Alcool
Drogues
Maladies Infectieuses
Transmission d’une anomalie
chromosomique
L’assistance médicale
à la procréation
Mars 2005
L’Assistance Médicale à la
Procréation s’entend des pratiques cliniques et biologiques permettant la conception
in vitro ,le transfert d’embryons et l’insémination artificielle,ainsi que
toute technique d’effet équivalent permettant la procréation en dehors du
processus naturel.
1978 Louise Brown 1er bébé
éprouvette
1982 Amandine 1er bébé éprouvette
français
1984 1er embryon décongelé: Zoé
Australie
1994 1er ICSI en France
Actuellement
11O OOO enfants sont nés
9000 NAISSAN
50% ICSI
Taux de réussite 25% fiv 28% icsi
Description des techniques
Encadrement juridique et
condition de mise en œuvre
Les risques et l’information des
couples
Les résultats
Les questions ethiques
Induction de l’ovulation
Insémination artificielle
FIV classique
ICSI
Insemination intra uterine
Avec le sperme du conjoint IAC
Avec le sperme de donneur IAD
Fécondation in vitro classique
Recueil d’ovocytes puis echoguidage
Au laboratoire le travail
de fécondation – Dr P Boyer
Fécondation in vitro classique
I C S I
Devenir des embryons
Transfert in utéro à 48 H
Coculture
et transfert différé
Congélation et conservation (banques d’embryons)
Conditions de mise en oeuvre
Administrative ; le couple et le consentement
préalable à tout acte
Médicale ;le bilan de stérilité et les prélèvements sérologiques
La réunion de concertation pluridisciplinaire
Les risques et l’information des couples
1 Supportés essentiellement par
la femme
2 Intéresse tous les stades du
traitement:
-hyperstimulation(arrêt)
-ponction
-conséquences à long terme des médicaments
hormonaux
3 Grossesses multiples et prématurités
Les questions éthiques
principales qui se posent à chaque étape de cette pratique
indications
médicales et demande d’AMP : l’age des
futurs
parents et l’acharnement thérapeutique.
Pb du à la technique elle –même ;notre comportement face à l’embryon disponible :
le nb d’embryons à transférer et la réduction,le cas de l’icsi, la congélation et le transfert post-mortem,le
DPI,erreur de transfert.
Filiation
,AMP,secret d’origine: don de sperme,don d’ovocyte,accueil d’embryons.
Encadrement juridique
Loi de bioéthique de juillet 1994
Et du 6 août 2004
Arrêté du 12 janvier 1999 Guide de « bonnes pratiques »
Les conditions communes
à toute AMP (1)
1994
Objet de l’AMP
Répondre à la demande parentale
Remédier à l’infertilité
Eviter la transmission à l’enfant
d’une maladie d’une particulière gravité
Conditions
Notion de famille
biparentale pour la prise en charge du futur enfant
Couple vivant
Un homme + une femme
En âge de procréer
Mariés ou vie commune d’au moins
2 ans
Consentant préalablement au transfert d’embryons
Entretiens préalables
Entretiens particuliers avec les
membres de l’équipe pluridisciplinaire
Objet : informer le couple sur
les possibilités de réussite et d’échec, sur la pénibilité des techniques, vérifier
la motivation du couple
À l’issue du dernier entretien,
un délai d’1 mois doit être imposé au couple qui doit ensuite confirmer sa
demande par écrit.
Remise d’un dossier guide descriptif des techniques, des dispositions législatives et réglementaires relatives à l’AMP et à l’adoption.
2004
Objet de l’AMP
L’AMP peut également être utilisée afin d’éviter la transmission d’une maladie d’une particulière gravité à un membre du couple (VIH,…)
Conditions
L’insémination ou le transfert
d’embryons sont interdits en cas
Décès d’un des membres du couple
Dépôt d’une requête en divorce ou
séparation de corps
Cessation de la communauté de vie
Révocation écrite du consentement par l’homme et (ou)
Entretiens préalables
Une équipe dite « clinico biologique pluridisciplinaire » procède aux
entretiens
Ces entretiens permettent
également d’informer le couple sur les effets secondaires de l’AMP ainsi que
sur les risques à court et long terme, sur la pénibilité et les contraintes.
(art L
2141-2 et L 2141-10 CSP)
Le recours à un tiers donneur
2004 Elargissement
En cas de risque de transmission
d’une maladie d’une particulière gravité à l’enfant ou à un membre du couple
Lorsque le couple, dûment informé, renonce à recourir à l’AMP au sein du couple (cad en pratique avec sperme du conjoint) en particulier si
le couple renonce aux techniques lourdes d’AMP. Cette
option permet de ne pas imposer certaines techniques telles que l’ICSI.
… le donneur doit simplement
avoir déjà procréé
… le recours aux gamètes d’un
même donneur peut aboutir à la naissance de 10 enfants au maximum
Cryoconservation des ovocytes et des spermatozoïdes
« Art. L. 2141-11. - En vue de la
réalisation ultérieure d’une assistance médicale à la procréation, toute
personne peut bénéficier du recueil et de la conservation de ses gamètes ou de
tissu germinal, avec son consentement et, le cas échéant, celui de l’un des
titulaires de l’autorité parentale, ou du tuteur lorsque l’intéressé mineur ou
majeur fait l’objet d’une mesure de tutelle, lorsqu’une prise en charge
médicale est susceptible d’altérer sa fertilité, ou lorsque sa fertilité risque
d’être prématurément altérée. »
Préservation des capacités procréativesde jeunes filles voire de petites filles atteintes d’affections graves mettant leur vie en danger et dont le traitement risquerait d’entrainait une stérilité définitive.
Nouvelles dispositions en DPI
Extension de réalisation lorsque
la maladie est identifiée chez les ascendants (pas seulement chez les parents)
Possibilités de recherches sur
les embryons porteurs de l’anomalie
Extension du DPI à titre expérimental dans le but de concevoir un bébé indemne de la maladie génétique recherchée ET compatible immunologiquement avec un frère ou une sœur aîné atteint en vue de le(la) soigner : « Bébé médicament »
Sort des embryons humains conçus
in vitro –le projet parental
Devenir du projet parental
-consultation des 2 membres du
couple chaque année
-la loi ne précise pas les causes
de l’abandon du projet parental (séparation, désaccord, mésentente…)
-en cas de décès d’un membre du
couple la loi fait obstacle à poursuivre le projet
Conséquences de l’extinction du
projet parental
« accueil
de leurs embryons par un autre couple »
« recherche
sur leurs embryons »
« arrêt de la conservation »
Recherche sur l’embryon
art 25-art L 2151-5 et suivants
Autorisations de recherches sur
l’embryon et les cellules embryonnaires : principe de l’interdiction maintenu
mais moratoire positif de 5 ans
A titre exceptionnel,
autorisation d’études ne portant pas atteinte à l’embryon si consentement du
couple
Recherches autorisées par ABM si
susceptibles de permettre des progrès thérapeutiques majeurs et ne pas pouvoir
être poursuivies par une méthode alternative d’efficacité comparable
Conclusion
« le
médecin qui s’en tiendrait au seul moment juridique de le décision se
bornerait à vérifier l’accord entre ce qu’il décide et ce que le Droit lui
permet. Seule une compréhension philosophique du fondement des règles du
Droit peut situer la justification de la décision médicale sur le terrain de l’ethique »
P. Le Coz p. 35« Le moment philosophique de la décision
médicale »2004 L’Harmattan