PRISE EN CHARGE DU PATIENT POLYTRAUMATISE

Emilie STELLA

DEFINITION

Le polytraumatisé est un blessé atteint de plusieurs lésions, dont une au moins, met en jeu le pronostic vital. On préfère parler de patient traumatisé grave.

EPIDEMIOLOGIE

50 à 70% de décès.

Une des premières causes de décès chez les jeunes de 20 ans.

2 fois plus d’ hommes que de femmes.

CAS CLINIQUE

OBJECTIFS:

Définir la spécificité du patient traumatisé grave

Connaître la prise en charge

Connaître les surveillances

Connaître les risques

Connaître le matériel

Mme Q.

30 ans

Accident de la Voie Publique (AVP)

Incarcérée

PRISE EN CHARGE PREHOSPITALIERE

ARRIVEE DU SAMU:

Monitorage et bilan complet rapide

Contrôle hémodynamique

Contrôle ventilatoire

Contrôle état de conscience

HEMODYNAMIQUE

Arrêt d’un saignement extériorisé

Tension artérielle (systolique ≥ 90 mmHg sauf choc hémorragique )

Fréquence cardiaque

VENTILATION

Libération voies aériennes supérieures

SpO2: 98 à 100%

PetCO2: 38 à 42 mmHg

Fréquence respiratoire

Intubation orotrachéale?

ETAT DE CONSCIENCE

Réflexe pupillaire

Score de Glasgow

CAS CLINIQUE

Détresse ventilatoire = IOT

CGS ≤ 8 = TC Grave

Détresse HDM

PAS 80mmHg

FC 120 puls/min

Seringue électrique cathécolamines

Mise en place matelas coquille

REGULATION SAMU

TRANSFERT REANIMATION

INTERET DU S.A.U.V.

2 IDE pour 4 patients (IADE/AS/ASH)

Urgences seulement (4 lits)

IDE plus grande disponibilité lors de l ’admission (moins de désorganisation des soins…)

IDE expérimentés

Temps IDE sur un traumatisé : 5 à 8 h

PREPARATION DU BOX

Monitorage

Ventilateur

Insufflateur manuel

Systeme d’aspiration

Bilan (NFS, Coag, Iono, Gazométrie,Hémoglobinomètre)

Seringues préparées à l’avance

Accélérateur/réchauffeur

Matériel VVC et KTA

COLLIER CERVICAL

ATTELLE DE KED

Appel intervenants externes

Attelle de KED

Permet de maintenir l’axe tête-cou-tronc

Tout patient traumatisé grave est considéré comme un traumatisé du rachis jusqu’à preuve du contraire !

ARRIVEE EN REA

RAPIDITE. EFFICACITE. SECURITE

Personnel qualifié

Notion de chef d’ orchestre (médecin sénior)

Relève entre les 2 équipes

Monitorage avant passage sur lit

Réglage ventilateur

Passage sur lit à 2 équipes (personne à la tête dirige) avec matelas coquille

TRANSFERT BRANCARD/LIT

GESTES SYSTEMATIQUES

Bilan sanguin

Vérification voies d’abord

Evaluations respiratoire, HDM, neurologique

Examen clinique (médecin)

Entrée administrative

Accueil et premiers renseignements famille

CAS CLINIQUE

Pupilles intermédiaires réactives

CGS=5 (Y=1; V=1; M=3)

FC= 140 puls/min

PA= 80 mmHg

Température= 36°3C

SpO2= 88%

PetCO2= 45mmHg

Plaie du scalp (saigne+++)

Hb= 7,8 g/dl

Ajustement paramètres ventilatoires

Pose Désilet et KTA fémoraux

Rétablissement de la fonction hémodynamique

Suture plaie du scalp (priorité)

Commande et passage de 2 GRD.

SE Noradrénaline ®

Radios thorax et bassin

Préparation et départ au scanner pour SCANNER CORPS ENTIER

RESULTATS BODYSCANNER :

Pétéchies diffuses

Hématome sous dural aigu

Œdème diffus

Déviation de la ligne médiane

Hémopneumothorax gauche

Fracture de 2 côtes gauches

Fracture du col du fémur

Traumatisme crânien grave

CAS CLINIQUE

FRACTURE DE COTE

CAS CLINIQUE

FRACTURE DU BASSIN

CAS CLINIQUE

RETOUR DE SCANNER:

Retrait de l’attelle de Ked et collier cervical.

Drainage thoracique (réanimateur)

Pose Pression Intra Ventriculaire (neurochirurgien)

Mise en traction du fémur (orthopédiste)

Nouvelles à la famille

DRAINAGE THORACIQUE

Matériel:

Système d’aspiration

Drain

Bocal de recueil + eau stérile

Matériel de suture

Surveillance:

Bulle ou pas

Nature et quantité du liquide

Système d’aspiration

P.I.V

SURVEILLANCE IDE DES 24 PREMIERES HEURES

Surveillance horaire+++

Pupilles +++

PIC/PPC (si monitorage)

Glasgow, agitation (point neuro avec arrêt sédation)

Hémodynamique

SpO2 et PetCO2

Température

POURQUOI SURVEILLER?

Les lésions primaires, celles liés au choc, peuvent s’aggraver pendant les 24 à 48 premières heures.

Aggravations dues aux ACSOS (Agression Cérébrale Secondaires d’Origine Systémiques)

Aggravent le pronostic

ACSOS et TRAITEMENTS

Hypoxémie

hypercapnie et hypocapnie sévère

Hypo et hypertension

Hypo et hyperglycémie

Anémie

Hyponatrémie

Hyperthermie

Ventilation mécanique

Sédation

KT artériel, gazométries

VVC, noradrénaline

Dextro

Sonde thermique

CAS CLINIQUE

Stabilisation HDM = sevrage cathécolamines

Hémothorax drainé et poumon recollé à la paroi = Ablation drain thoracique

Scanner de contrôle sans aggravation, pas de poussées de PIC = Ablation PIV

Ouverture des yeux = phase végétative

Pneumonie (ATB)

Sevrage ventilatoire difficile (essai quotidien)

Crises neurovégétatives

Tachycardie

Hypertension

Sueurs (Catapressan®)

SOINS INFIRMIERS

Installation du patient : capitale

( proclive 30°, lacette lâche)

Nursing, soins ORL et de la face

Lutte contre les infections nosocomiales

Prévention d ’escarres (massages, support thérapeutique)

Surveillance HDM, Respi et Neuro.

Compléter les recherches administratives

Accueillir et entourer la famille

APRES L’HOPITAL

Rééducation motrice et psychique dans des centres spécialisés :

Kinésithérapie, stimulation et éveil

Orthophonie

Soutien psychologique

But : réinsertion sociale

57 % des traumatisés ne reprennent pas leur activité antérieure (USA)

50 % gardent une invalidité permanente

CHAINE EVOLUTIVE DU TRAUMATISE GRAVE

Accident : quelques secondes

Ramassage et transport : quelques heures

Réanimation : quelques jours à quelques mois

Rééducation et réinsertion : quelques mois à plusieurs années

CONCLUSION

CAS CLINIQUE

Sevrage ventilatoire

Amélioration neurologique

Séjour en réanimation 2 mois

Sortie en centre de réveil