RICKETTSIOSES
Anthropozoonoses
dues aux rickettsies, bactéries intracellulaires obligées, transmises par la
morsure d'un arthropode vecteur jouant parfois le rôle de réservoir. INTERET Les rickettsioses
au sens général du terme sont cosmopolites. En France, seule la fièvre
boutonneuse méditerranéenne est rencontrée sur le mode endémique en
période estivo-automnale. Les autres cas de rickettsioses sont des cas
d'importation. Le polymorphisme clinique est à noter mais il existe
des caractéristiques communes: - sur le plan anatomique, une atteinte vasculaire prédominante PHYSIOPATHOLOGIE Les rickettsioses
sont classées selon le vecteur, en sachant que puces et tiques
transmettent les typhus et les acariens les fièvres pourprées,
affections aux épidémiologie et symptomatologie différentes. Les typhus 1) Clinique: le
typhus exanthématique (ou encore historique) L'incubation
varie de 1 à 3 semaines. La phase d'invasion débute brutalement par des céphalées et des rachialgies intenses
accompagnées d'une ascension thermique rapide avec frisson 'solennel'.
En zone d'endémie, le diagnostic est classiquement évoqué quand existent un syndrome
grippal associé à des trémulations linguales. a) Signes
fonctionnels L'éruption
apparaît à la défervescence thermique. Elle est constituée d'une poussée
d'éléments maculopapuleux de taille variable prédominant sur le tronc et
l'abdomen, respectant la face, les plantes et les paumes. Secondairement, l'exanthème peut devenir pétéchial voire hémorragique. Dans le même
temps, les conjonctives sont injectées, la langue et les lèvres
fissurées. + On est frappé par la présence d'un tuphos (état de prostration,
indifférence, inversion du sommeil souvent accompagnée de troubles psychiques
le plus souvent nocturnes: on parle de 'délire tranquille'). b) Signes
généraux L'état général est fortement altéré avec: fièvre à 40°C, langue saburrale et parfois
deshydratation. c) Signes
physiques L'examen rapporte
les éléments suivants: - tension artérielle basse 2) Diagnostic
différentiel Paludisme, salmonelloses ou viroses tropicales peuvent être discutées
mais les borrélioses constituent le principal diagnostic différentiel en raison
d'une même répartition géographique et de l'intervention des poux. 3) Evolution La maladie dure
2semaines et la guérison est annoncée par une crise polyurique avec parfois recrudescence
passagère des symptômes -
complications myocardiques Les rechutes (maladie de Brill-Zinsser) connaissent une évolution
bénigne. 4) Le diagnostic
étiologique bactériologique (R : rickettsie)
Les fièvres
pourprées 1) la fièvre
boutonneuse méditerranéenne Elle est due à rickettsie
conorii. Le vecteur-réservoir de bactéries est un tique, Rhipicephalus
sanguineus, qui transmet l'agent pathogène à sa descendance. Les rongeurs
sauvages constituent le 2°réservoir. Les mammifères comme l'homme et le
chien sont des hôtes occasionnels. La maladie est
endémique dans le pourtour méditerranéen. En France, la maladie est
rencontrée dans les régions méridionales, la vallée du Rhône, l'ouest
lyonnais, la Bourgogne, la Franche-Comté et la Lorraine. La phase
d'invasion est similaire à celle de la fièvre exanthématique ou parfois
plus progressive, montrant un tableau infectieux sans particularité. Quoiqu'il en soit, l'examen clinique doit rechercher la morsure de
l'acarien même dans les recoins les plus cachés de la peau: d'abord furoncle
ou vésicule évoluant vers une croûte noire, lésions toujours accompagnées
d'un pourtour érythémateux avec adénopathies satellite pendant une
semaine. Elle peut être oculaire: conjonctivite, ecchymose et oedème
palpébral. Le chancre d'inoculation manque dans 1/3 des cas. a) Clinique L'éruption
survient précocement, pendant la phase d'invasion, et se manifeste par un érythème papulo-nodulaire débutant soit
sur le tronc soit sur les membres, mais envahissant bientôt l'ensemble des
téguments: - les macules rosées initiales s'effaçant à la pression sont
suivies au bout de 48h de papules cuivrées donnant leur nom à la
maladie b) Evolution La guérison est
obtenue en 8 à 10j, sans séquelle -
une myocardite 2) Les autres
fièvres pourprées (R : rickettsie)
DIAGNOSTIC
biologique 1) Eléments de
suspicion - polynucléose neutrophile modérée 2) Eléments de
certitude a) Isolement
des rickettsies : la culture sur milieu vivant Celui-ci se fait
par inoculation à l'animal ou sur oeuf embryonné de poule. Il est aussi possible de mettre en oeuvre une visualisation directe
des rickettsies par immunofluorescence directe au niveau des chancres d'inoculation ou des autres
lésions cutanées biopsiées. b) En
pratique, le diagnostic est surtout sérologique par immunofluorescence
indirecte
- Elle est suivie d'une augmentation donnant vers le 15°j un taux de
1 280 TRAITEMENT 1) Curatif a) Buts Eradiquer les rickettsies de l'organisme, ceci essentiellement pour éviter
les complications graves et les récurrences. b) Moyens et
indications Les tétracyclines
sont utilisés en 1°intention (2°génération, doxycycline 200mg/j)
pendant 15j. Les autres
antibiotiques actifs sur les formes intracellulaires (macrolides, rifampicine
et fluoroquinolones) peuvent être utilisés en particulier chez l'enfant chez
qui les tétracyclines sont contre-indiquées de principe. Les récurrences sont traitées de façon prolongée. c) Résultats L'évolution naturelle est raccourcie par l'antibiothérapie. Cette
dernière évite aussi les complications et les résurgences. 2) Prophylactique * La prophylaxie collective consiste en la lutte
contre les vecteurs (désinsectisation, débroussaillage) et contre les
réservoirs (dératisation, traitement du bétail, des chiens... selon
l'agent individualisé) * La vaccination
contre le typhus exanthématique est possible mais réservée aux seules
épidémies * En France, seul
le typhus exanthématique est soumis à la déclaration obligatoire. Par
contre, les rickettsioses contractées en laboratoire sont considérées
comme des maladies professionnelles.
Les rickettsioses
sont des maladies polymorphes mais possédant plusieurs points communs: - un déterminisme vasculaire prédominant avec endothélite Fièvre Q ou
coxiellose RESERVOIR: affection
mondiale car de très nombreux mammifères sauvages ou domestiques servent
de réservoir. De fait, certaines professions sont plus exposées. MODE DE
CONTAMINATION: voies aérienne, cutanée ou muqueuse, soit directement, soit
par l'intermédiaire de poussières contaminées PNEUMOPATHIE
ATYPIQUE: pneumopathie fébrile avec atteinte
respiratoire discrète alors que la radiographie pulmonaire est plus
démonstrative. Evolution bénigne. Possibles complications. FORME TYPHOÏDE:
fièvre en plateau avec pouls dissocié et hépatomégalie. Evolution favorable
mais parfois lente. Endocardite infectieuse chronique: forme
chronique après l'infection aiguë. EI sur valves lésées ou prothétiques
à hémocultures négatives. Nombreuses atypies cliniques et
paracliniques (écho). pronostic réservé mais fonction de la précocité du
diagnostic: 35% de mortalité. DIAGNOSTIC: Mise
en évidence des anticorps: - pneumopathie
et forme typhoïde: anticorps anti-phase II avec immunoglobuline M - Endocardite
infectieuse: + anticorps anti-phase I, tout particulièrement de type
immunoglobuline A considérés comme spécifiques. traitement:
tétracyclines, rifampicine, fluoroquinolones éventuellement associées par 2,
pendant 2 à 3semaines. L'endocardite infectieuse requiert plusieurs mois de
traitement. coxiella burnetti est globalement moins sensible aux antibiotiques. |