Le genre Streptococcus regroupe de nombreuses espèces bactériennes au pouvoir
pathogène très différent: L'interprétation des examens bactériologiques est
rendue difficile par le fait que la majorité
des streptocoques sont commensaux des muqueuses et téguments.
La pathologie
streptococcique reste fréquente et polymorphe même après l'apport de
l'antibiothérapie. Au niveau physiopathologie, il faut distinguer 2 groupes de
maladies:
·
La
plupart est en rapport direct avec la multiplication
du germe
·
Le
rhumatisme articulaire aigue, la
glomérulonéphrite aigue, l'érythème noueux et la chorée relèvent de mécanismes
immunologiques induit par une infection antérieure regroupées sous le terme général
de maladie inflammatoire post-streptococcique.
- cocci Gram+ non-capsulé en chaînette
-
classification
fondée sur un antigène de structure
pariétale, le polysaccharide C dont il existe 18 sérogroupes désignés par les lettres de l'alphabet.
-
Les streptocoques
du groupe A sont les plus virulents
-
Certains streptocoques, en particulier du
groupe A, élaborent des enzymes ou
toxines parfois directement pathogènes (ex: toxine érythrogène de
la scarlatine). D'autres substances (streptolysines
O et S, hyaluronidase, streptokinase...) ont un rôle moins bien défini mais
sont très antigéniques, et les anticorps produits sont à la base du sérodiagnostic.
Pathologies
streptococciques suppuratives
1) Angines, la plus
fréquente des infections à streptocoques, prédominante chez l'enfant et
l'adulte jeune, à l'origine du plus grand nombre de complications
-
Angine érythémateuse ou érythémato-pultacée
- adénopathies sous-angulomaxillaires parfois
fixées
- pas d'autre atteinte des voies aériennnes supérieures, caractère différentiel
avec les angines virales
- hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles
Le diagnostic est en théorie assuré par l'isolement du S . En pratique de ville, ces moyens sont très rarement mis en
oeuvre, l'attitude communément admise en France étant l'antibiothérapie systématique qui amène la rétrocession de l'angine
en 24 à 48h.
Sans traitement, la guérison en
moins d'une semaine, mais est à l'origine de rechutes et de complications précoces:
- sinusites, otites moyennes
suppurées, mastoïdite, phlegmon amygdalien
- adénophlegmon
(+ drainage)
- exceptionnellement, sur terrain débilité, septicémie à streptocoques
-
Le traitement fait appel à la Pénicilline V (ou G) ou à défaut aux
macrolides pendant 10j.
L'adénoïdectomie est justifiée dans les
angines récidivantes compromettant la vie scolaire ou professionnelle, dans les
amygdalites cryptiques infectées ou non, et dans l'angine phlegmoneuse de
l'adulte.
2) La scarlatine:
toxi-infection du à la toxine érythrogène du streptocoque A (exceptionnellement
C ou G) lors d'une angine ou plus rarement d'une infection cutanée
Autrefois
fréquente et grave, la scarlatine est actuellement une maladie sporadique rare, de symptomatologie atténuée et donc de
diagnostic difficile.
L'immunité acquise après une scarlatine
est de type antitoxinique, mais
l'existence de 3 sous-types antigéniques expose au risque théorique de
récidive.
La
maladie est observée préférentiellement chez les enfants, plus rarement chez l'adulte, exceptionnellement chez le
nourrisson.
Après 12 à 48h d'une angine banale
s'observent:
-
L'exanthème apparaît d'abord sur le
thorax, la racine des membres, la racine du cou et les plis de flexion.
L'extension respecte les paumes, le plantes et la région péribuccale et
prédomine sur le thorax, l'abdomen et les fesses. C'est un érythème s'effaçant à la pression, diffus
sans intervalle de peau saine, marqué par un pointillé papuleux et plus sombre.
Le prurit est inconstant, ainsi que les
éléments hémorragiques à rechercher aux plis de flexion. Au toucher, la peau
est chaude, rugueuse et granitée.
- L'énanthème est encore plus caractéristique.
La langue, initialement saburrale, devient rouge
écarlate de la périphérie vers le centre. A terme, elle est décrite comme 'framboisée', les papilles étant à nu et
saillantes. Au 7°j, elle passe par une étape où elle devient 'vernissée' avant de reprendre son
aspect normal.
Les Signes généraux s'atténuent et l'exanthème s'efface devant la desquamation
caractéristique débutant au tronc, se poursuivant à la face et se
terminant aux membres. Aux doigts, elle
est intense et prolongée leur donnant un aspect en 'doigts de gants'. La
convalescence est brève.
-
Sous
traitement, l'éruption est moins intense, l'évolution est raccourcie ainsi que
la durée de la desquamation.
-
DIAGNOSTIC:
Il est avant tout clinique aidé par
l'hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles avec discrète
éosinophilie. Prélèvements de gorge et ASLO (d'apparition tardive) sont inutiles.
-
Traitement
IDENTIQUE A CELUI D'UNE ANGINE BANALE à streptocoques mais associant le repos au lit et l'isolement pendant 15jours. Une dérogation à cette règle est la mise
sous Péni de tous les sujets-contacts avec certificat médical l'attestant.
-
Au
15°jour, il faut vérifier la fonction
rénale et la stérilisation du pharynx qui justifierait une prolongation du
traitement si le germe persistait (15%). Une surveillance ardiaque est prescrite pendant 1mois.
3) Streptococcies cutanées
a)
Impétigo
-
affection
de nature streptococcique mais aussi staphylococcique
- petites épidémies dans les collectiviités d'enfant car très contagieux et
auto-inoculable
- bulles en nombre variable à contenu cclair sur une base inflammatoire - le contenu
se trouble en quelques heures - la bulle se dessèche pour donner une croûte
jaunâtre mélicérique très prurigineuse
- l'ecthyma est une variété
ulcéreuse du sujet débilité ou à l'hygiène défectueuse
- siègent volontiers à la face, au cuirr chevelu et aux membres
- des adénopathies satellites sont possibles
b)
Pustules, pyodermite, intertrigo des plis
Surinfection
de lésions cutanées parfois dermatologiques: on parle dans ce cas d'impétiginisation.
c)
Erysipèle: dermo-épidermite aiguë localisée
Il
est développé à partir une infection streptococcique localisée et favorisée par
un terrain fragilisé. L'état plus inflammatoire que suppuré des lésions est
expliqué par une hypersensibilité locale aux antigènes streptococciques.
L'érysipèle de la face débute par des
signes généraux. L'infiltration
inflammatoire de la face commence près de la porte d'entrée, évidente ou à
rechercher, pour s'étendre en périphérie. Un bourrelet oedémateux dessine les bords de ce placard et s'étend de
part et d'autre du nez en 'ailes de papillon'. Les éléments vésiculaires et les adénopathies sont
constantes. L'évolution spontanée est cyclique.
L'érysipèle de jambe donne un tableau de grosse jambe rouge et fébrile. Les
caractères de l'érysipèle sont les mêmes, à ceci près que
le placard n'a pas de limite nette ni de
bourrelet périphérique. L'adénopathie est noyée dans l'oedème. Bien que
difficile cliniquement, la recherche
d'une thrombose veineuse profonde est
systématique, éventuellement à l'aide d'examens complémentaires.
Sous
traitement, les complications sont rares:
suppuration, phlegmon, adénite. Une septicémie est le fait d'une
immunodépression favorisée par un diabète
que l'érysipèle peut venir décompenser. La
complication la plus redoutable est la cellulite
nécrosante streptococcique.
Le traitement hospitalier diffère selon la
localisation:
Pénicilline G 10M/j en continu avec relais par Pénicilline V 4M/j pendant 8j
Pénicilline G 500 000U/kg/j en continu ou synergistine pendant 2 à 3semaines.
Hypocoagulation obligatoire.
+
Le traitement des foyers cutanéo-muqueux
est impératif sous peine de récidives. Fréquentes au niveau des membres en
raison de µthrombi septiques, elles peuvent donner lieu à une antibioprophylaxie prolongée avec contention
veineuse.
d) Cellulites streptococciques
Les cellulites
gangréneuses streptococciques ou fasciites nécrosantes sont rares mais
gravissimes. Elles font suite à une petite
effraction cutanée sur un terrain fragilisé. Un traitement anti-inflammatoire stéroïdien ou non et le retard de l'antibiothérapie initiale
sont des facteurs favorisants.
La peau se couvre alors d'éléments nécrotico-purpuriques bulleux. Des fusées purulentes diffusent le long des fascia entraînant une
nécrose étendue. La fièvre élevée, les troubles de conscience, la
deshydratation et le choc hypovolémique sont fréquents.
Le streptocoque
A souvent associé à un anaérobie est à l'origine de ce tableau. Le
traitement est la Pénicilline G à la dose de 30M/j avec excision chirurgicale
large. La mortalité reste élevée( 30%)
.
4) Septicémies à
streptocoques : devenues rares et contrôlées par les antibiotiques
Le
streptocoque appartient à un groupe précis selon la localisation de la porte
d'entrée.
Le traitement est grandement
facilité par la sensibilité à la pénicilline, parfois prise en défaut par
certains streptocoques D ou
déficients obligeant " le cas à une étude de la sensibilité antibiotique
in vitro.
5) Infections néonatales
dues au streptocoque B
Le
streptocoques B est saprophyte des voies
génitales féminines et la contamination a lieu lors de l'accouchement.
L'absence de transmission d'anticorps au nouveau-né est expliqué par l'absence d'immunisation de certaines femmes.
L'infection est révélée tôt après la
naissance avec: - septicémie - état de
choc - SDRA fébrile - méningite
Au-delà du 3°jour de vie, ce sont une méningite purulente et des localisations ostéoarticulaires plus
tardives.
En
dehors des hémocultures, l'infection
est diagnostiquée par la ponction
lombaire et les prélèvements vaginaux.
6) Autres infections
*
Les ostéoarthrites à streptocoques
occupent le second rang après celles à staphylocoques. Les localisations sont
les mêmes.
*
Les infections pleuropulmonaires et
urinaires sont sans spécificité, en dehors de la prédominance du streptocoque D dans cette dernière localisation
*
Les abcès cérébraux, volontiers
plurimicrobiens, contiennent souvent un streptocoque anaérobie et/ou non-groupable
*
Les méningites sont rares. Un foyer
crânien est souvent retrouvé. L'évolution sous pénicilline est favorable.
*
Une place particulière doit être faite à la méningite à streptocoque
résistant:
-
contact
avec le porc
- porte d'entrée cutanée
- atteinte de la VIII°paire crânienne
|
Pathologies
streptococciques non-suppuratives: conséquences de la communauté antigénique
entre les constituants des streptocoques surtout A et certains tissus de
l'organisme Les
caractères communs à ces affections sont un: -
prédisposition familiale ou seulement individuelle 1)
Rhumatisme articulaire
aigu : RAA ·
endémique dans les pays du Tiers-Monde ·
plus fréquent chez l’enfant de + de 4 ans et l’adolescent jeune
plutôt que l’adulte ·
atteinte des grosses
articulations sous forme de polyarthrite aigue migratrice pouvant
durer 1 mois sans traitement. ·
Complications sont surtout cardiaques avec atteinte des 3
tuniques : endocardite +++avec le risque de séquelles valvulaires,
myocardite, péricardite plus rare. ·
Le traitement repose sur : repos au lit ; corticotherapie
et pénicilline pendant une dizaine de
jours pour stériliser d'éventuel foyer pharyngé. 2)
Glomérulonéphrite
aigue : GNA post-streptococcique ·
Seules certaines souches sont responsables ·
10 à 20 jours après une angine ou une infection cutanée. ·
Tableau clinique rarement aigu : fièvre, douleurs abdominales,
oedèmes des MI, palpébraux, HTA modérée ·
Biologie : hématurie microscopique , protéinurie modérée,
altération de la fonction rénale ·
TRT : repos, régime désodé, diurétiques, trt anti-HTA si besoin. ·
Evolution favorable en quelques
mois sans séquelles. 3)
Erythéme noueux
streptococcique : ·
Dermohypodermite aigüe nodulaire sous forme de nouures
inflammatoires, fermes , sensibles , évoluant par poussées sur face
d’extension des membresavec +- arthralgies ·
Régression spontanée en 10 à 15 j. ·
Mais risque de récidive si foyer tjs présent donc à rechercher +++ 4) Chorée de Sydenham ou chorée rhumatismale ·
Survenant 1 à 6mois après
une infection ORL à streptocoque A, ·
elle touche 2X/3 les filles de 5 à 15ans mais aussi
l'adulte jeune. ·
L'installation est progressive en quelques semaines,
marquée par une maladresse, une instabilité motrice avec chutes, des
grimaces... majorées par l'émotion. ·
A la phase d'état, on constate: - des mouvements choréiques involontaires, brusques,
de grande amplitude et sans but. Ils prédominent à la racine des membres
surtout supérieurs et sont accentués par l'effort, l'attention, l'émotion et
disparaissent au repos et pendant le sommeil. Une hémichorée est possible. L'atteinte faciale se manifeste par une dysarthrie, celle des membres
inférieurs par des troubles de la
marche. +
des troubles psychiques variés. La constatation d'une chorée doit faire rechercher une atteinte
cardiaque dans 20% des cas faisant le pronostic, ou un rhumatisme articulaire
aigue retrouvé dans 1/2 des cas.
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