DEFINITION

Infection générale due à des décharges massives et répétées dans le sang de germes  issus d'un foyer septique. Les signes généraux graves sont dus aux embolies microbiennes, à l'action des toxines et des produits de dégradation cellulaire, laissant au 2°plan le foyer infectieux initial.

NB: La septicémie doit être différenciée de la simple bactériémie, passage dans le sang d'une faible quantité de bactéries, brève et transitoire et ne donnant pas lieu à des manifestations cliniques.

Les infections à bacille gram négatif sont la cause la plus fréquente de septicémies. La gravité de ces septicémies tient au fait que:

- le patient est souvent déjà porteur d'une affection grave, chirurgicale ou non
- la septicémie est souvent nosocomiale et iatrogène: la résistance des germes aux antibiotiques est habituelle.
- au risque et à la fréquence du choc endotoxinique, complication redoutable.

PHYSIOPATHOLOGIE

Les principaux germes appartiennent à la famille des entérobactéries (Eschérichia Coli, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Proteus...) ou à d'autres familles (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter...). En milieu hospitalier, les germes sont sélectionnés par leur résistance aux antibiotiques.

La notion de porte d'entrée est essentielle et actuellement, du fait du développement des moyens d'investigation et de traitement, elles se multiplient:

·        Porte d'entrée urinaire

·        Porte d'entrée digestive: lors d'ulcération intestinale ou d'infection du tube digestif (appendicite, cancer, rectocolite hemorragique, diverticule, sigmoïdite...), de traumatisme ou de lâchage de suture. Une obstruction biliaire calculeuse ou cancéreuse peut déterminer une septicémie à bacille gram négatif d'origine biliaire. L'infection du liquide d'ascite chez le cirrhotique est le plus souvent spontanée.

·        Porte d’entrée cutanée par escarre ou brûlure,

·        Porte d’entrée  pulmonaire

·         Porte d’entrée gynécologique.

* Les séjours en réanimation sont de grandes pourvoyeuses de septicémies à bacille gram négatif du fait des multiples portes d'entrée: cathéters, sonde urinaire, trachéotomie et intubation.

Le choc septique est une anoxie tissulaire aiguë par incapacité d'utilisation de l'O2 en rapport avec l'infection bactérienne.

L'immunodépression, selon son origine, en accroît la fréquence et la gravité. 40% des états septicémiques se compliquent de choc, mettant bien en évidence le rôle du terrain.

CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE

1) Typiques: la septicémie

a) Signes fonctionnels

Il y a peu de signes fonctionnels au stade initial. L' hyperventilation avec alcalose gazeuse dans le cas des bacilles gram négatifs.

b) Signes généraux

Le signe principal, la fièvre élevée comporte des pics fébriles avec frissons.
Sur ce terrain, une fièvre peut déjà être expliquée par la maladie primitive. Elle est souvent peu marquée, parfois même remplacée par une hypothermie paradoxale.

c) Signes physiques

L'examen recherche une splénomégalie confirmant l'infection, et des signes de localisation secondaire.

2) Par une complication: les localisations secondaires

Comme toute septicémie d'origine thrombophlébitique, les septicémies à bacilles gram négatifs peuvent engendrer des localisations viscérales septiques inaugurales et révélatrices, ou secondaires au cours de l'évolution. Elles-mêmes engagent le pronostic vital quand elles sont pulmonaires, neuro-méningées ou endocarditiques.

3) Le choc septique

Choc chaud

Choc froid

Signes généraux

Il faut dépister le choc dès sa phase initiale

Malheureusement, le choc septique n'est souvent reconnu qu'à la phase tardive

Signes fonctionnels

Après un clocher thermique avec frissons, le malade est nauséeux et tachypnéique. Il est prostré ou angoissé.
NB: ici aussi, une hypothermie est fréquente

L'IC entraîne des signes d'organes:
néphropathie aiguë tubulo-interstitielle
SDRA
foie de choc avec ictère
diarrhée
encéphalopathie avec conscience conservée au début mais avec anxiété, agitation, confusion
+un syndrome hémorragique est possible

Signes physiques

La peau est chaude. La fréquence cardiaque est plus élevée que ne le voudrait l'hyperthermie. La tension artérielle, selon l'évolution, peut être retrouvée normale, abaissée, pincée ou élevée.

Les extrémités sont froides, cyanosées et couvertes de sueurs. Les marbrures témoignant de l'hypoperfusion périphérique sont plus évidentes aux genoux. La tension artérielle est effondrée, le pouls est petit, rapide et filant. La diurèse horaire est<20ml/h.

Examens paracliniques

La biologie: le diagnostic de gravité

·        La NFS et plaquettes  montre une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles, plus rarement une leuconeutropénie de mauvais pronostic.

·        L'insuffisance rénale est marquée par une hyperazotémie et une élévation de la créatininémie.

·        L'élévation de certaines enzymes (ASAT, ALAT, LDH, CPK et amylase) traduit la souffrance viscérale.

-         les gaz du sang montrant typiquement une alcalose ventilatoire puis une acidose métabolique

-         la recherche d'une coagulopathie de consommation ou CIVD

-          

Les prélèvements bactériologiques :

Le principal moyen de diagnostic est l'hémoculture qui, en milieu hospitalier, est pratiquée devant tout syndrome infectieux. Les hémocultures doivent être ensemencées sur milieu aérobie et anaérobie, être prélevées au moment des pics fébriles et répétées au moins 3X avant l'instauration du traitement.

On effectue aussi des prélèvements au niveau des possibles portes d'entrée (ex: cathéter mis en culture), et foyers secondaires individualisés et accessibles.

PRONOSTIC

Mortalité de 30 à 40% mais il est difficile de prononcer un pronostic à la phase initiale.

Par contre, au niveau thérapeutique, 3 facteurs ont une indication pronostic:

- La précocité du traitement
- La réponse au traitement
- L'accessibilité au traitement de la porte d'entrée

EVOLUTION

En dehors du décès du à l'affection, de nombreuses complications peuvent émailler l'évolution. Ce sont principalement des complications viscérales telles qu'une insuffisance rénale aigue, une hépatite à la fois cytolytique et cholestatique, des hémorragies digestives ou un oedème aigue pulmonaire lésionnel.

TRAITEMENT

L'antibiothérapie spécifique doit être probabiliste sans attendre le résultat de l'antibiogramme  en raison de la possibilité de choc endotoxinique.

Dans le choix de l'antibiothérapie, il faut tenir compte du terrain (le cas typique étant celui du neutropénique) et de la porte d'entrée, et plus accessoirement de la notion d'une 'épidémie' hospitalière,

Le traitement de la porte d'entrée est essentiel: ablation de cathéter ou de sonde, drainage de collections suppurées. Le maintien d'une perfusion tissulaire correcte est nécessaire.

+ Chez le neutropénique, des mesures spécifiques sont à prendre que nous ne développerons pas ici*.

Surveillance

La surveillance est clinique : température, marbrures, respiration, tension artérielle, pouls cardiaque  et bactériologique. L'antibiothérapie doit être révisée en cas d'inefficacité, adaptée aux fonctions d'épuration et à la sensibilité du germe.

Traitement du choc septique au cours des 12 premières heures

Il faut non-seulement éradiquer le processus infectieux, mais aussi restaurer une hémodynamique correcte. Ce traitement est une urgence.

Le conditionnement du patient comprend un cathéter central et la pose d'une sonde urinaire:

- L'expansion volémique est assurée par l'administration IV de macromolécules  L'absence d'amélioration clinique rapide ou l'élévation de la pression veineuse centrale signe l'incompétence myocardique et fait employer les amines inotropes positives (dopamine à faible dose 5µg/kg/min + dobutamine 5 à 10µg/kg/min PSE).

- La correction de l'acidose (<7,20) est obligatoire du fait de l'inefficacité dans cette situation des amines pressives

- L'hématose est assurée par l'oxygénothérapie à débit élevée et si besoin par ventilation artificielle

+ L'héparine n'est utilisée qu'en cas de signes patents de CIVD. La nutrition parentérale permet un apport nutritionnel élevé. Les anti-ulcéreux  préviennent les hémorragies digestives.

La surveillance est faite en réanimation. Les paramètres à contrôler sont: la tension artérielle, la pression veineuse centrale, l'électrocardioscope, la diurèse horaire.

L'orientation thérapeutique peut faire appel à la mise en place d'une Swan-Ganz.

CONCLUSION

Les septicémies à bacille gram négatif sont les plus fréquentes des septicémies. Le terrain, le germe et son habituelle résistance aux antibiotiques, l'origine iatrogène de l'infection font la gravité de l'affection. Le choc septique est la complication la plus grave mettant immédiatement en jeu le pronostic vital.