SOINS INFIRMIERS SUITES DE COUCHES

I. Définition :

Période entre la fin de l’accouchement et le retour de couches (premières règles du premier cycle normal suivant l’accouchement).

Durant l’hospitalisation il est important de surveiller l’apparition de complications précoces et une éducation doit être menée auprès de la femme pour qu’elle s’auto surveille et qu’elle consulte si un événement particulier survenait à la sortie de la maternité.

II. Principales modifications :

• l’accouchement est suivi de la chute brutale des hormones d’origine placentaire et l’ovaire reprend sa sécrétion hormonale.
• l’ovulation survient généralement 3 à 4 semaines après l’accouchement et les règles 2 semaines plus tard, en l’absence d’allaitement maternel.
• le premier cycle est souvent anovulatoire.
• en cas d’allaitement, le retour de couche est plus tardif.

La surveillance spécifique consiste à évaluer :

- le retour à la normale des organes génitaux et leur cicatrisation :

L’involution utérine (rétractation de l’utérus) :

Elle commence à la délivrance et permet la compression des vaisseaux sanguins, évitant l’hémorragie et se poursuit au fil des jours jusqu’à complète cicatrisation.

Cliniquement, quand on palpe l’utérus, il est dur.

Indolore en principe chez la primipare, les tranchées dues à l’involution utérine sont très douloureuses chez les multipares et des antispasmodiques sont prescrits.

Le col se referme, reprends sa forme et sa longueur.

Des toilettes génitales sont nécessaires pour la cicatrisation du périnée (surtout si déchirure ou épisiotomie)

De 0 à 15 jours, il y a élimination de cellules accompagnées de débris provenant de la zone d’insertion placentaire. Ce sont les lochies. Ils sont d’abord sanglants puis rosés et ils diminuent en quantité.

La congestion vulvo-vaginale :

Elle dure environ deux jours. Le vagin cicatrise rapidement. Il se rétracte et la vulve restée béante après l’accouchement reprend sa forme et tonicité initiale ; l’œdème des lèvres disparaît après 24 heures. Pour la reprise des rapports sexuels, le couple devra attendre la cicatrisation du périnée afin d’éviter des dyspareunies (douleur provoquée chez la femme par les rapports sexuels).

III. Eléments de surveillance :

• involution utérine
• constantes (pouls tension artérielle température)
• lochies (aspect, odeur, abondance)
• diurèse, transit
• périnée (déchirure ou épisiotomie, œdème, hématome, inflammation, infection)

Conseils à la mère :

• prendre 1 ou 2 douches par jour, tous les jours
• toilette gynécologique tous les jours
• préventions des phlébites (mobilisation si alitement, recherche des signes locaux)
• surveillance et soins des seins (engorgement, tension, douleur…)

Le rhésus : dans le cas d’une mère Rh – et d’un enfant Rh+, il y a recherche de la quantité de sang foetal passé dans la circulation maternelle par un test de Kleihauer et injection de gammaglobulines anti-D pour détruire les antigènes fœtaux avant que la mère fabrique des anticorps.

IV. Complications :

a) mineures :

• tranchées
• rétention urinaire : après l’accouchement, en particulier après la péridurale, la vessie manque de tonicité et peut ne pas ressentir l’envie d’uriner. Cette rétention d’urine peut nécessiter un ou plusieurs sondages évacuateurs.
• l’incontinence urinaire d’effort : lors de l’accouchement, les muscles du périnée sont distendu En général, la tonicité revient rapidement, mais cette perte de tonus peut persister plusieurs semaines et nécessité une rééducation périnéale par électrostimulation avec une sage-femme ou un kiné.
• la constipation : fréquente, apport d’eau ++, fibres dans l’alimentation et huile de paraffine eventuellement.
• les hémorroïdes : les crises sont soulagées par la glace, une pommade anti-hémorroïdaire.
• l’anémie : supplémentation en fer, transfusion très rare.
• l’infection urinaire : peu fréquente, favorisée par les sondages répétés. ECBU si douleurs mictionnelles.

b) complications d’une déchirure ou d’une épisiotomie :

• inflammation
• œdème
• hématome
• douleur
• infection locale avec abcès
• lâchage des points de suture.

c) hémorragie du post-partum :

- en post-partum immédiat : lié à la rétention placentaire. (Vérification par échographie, ATB et ocytocique si rétention minime ; révision utérine sous AG, ATB et ocytocique si rétention importante)

- en post-partum tardif : contexte d’endométriose. Les pertes deviennent de plus en plus importantes et sanglantes vers le 15ème jour pendant 4-5 jours.

Le retour de couche est alors plus tardif. (ATB, ocytocique et hospitalisation + longue)

d) infection du post-partum : abcès pelvien, pelvipéritonite

Elle est souvent limitée à l’utérus (endométrite) mais peut aussi diffuser vers les trompes et le pelvis.

Signes cliniques :

• hyperthermie
• lochies fétides
• utérus gros et douloureux à la palpation ou à la mobilisation
• ballonnement abdominal, trouble du transit

Traitement :

• prélèvement vaginal pour isoler le germe
• ATB
• Chirurgical (+ ou – pour la pelvipéritonite avec drainage de la cavité abdomino pelvienne)

e) complications thromboemboliques :

Elles touchent les Membres inférieurs mais également, le petit bassin.

Signes :

• dissociation pouls/température
• œdème, douleur, chaleur, rougeur unilatérale du membre inférieur
• absence de ballottement du mollet

Examen : - écho doppler des membres inférieurs

Traitement :

• ATC (avec contrôle des plaquettes deux fois par semaines)
• repos strict au lit en attendant l’efficacité du traitement pour éviter l’embolie pulmonaire.
• bande à varice

f) complications et surveillance des seins :

Surveillance tension mammaire, douleur, chaleur. La montée de lait a lieu aux environs du 2^ème et 3^ème jour suivant l’accouchement = augmentation du volume des seins. Puis la sécrétion de lait commence et les signes locaux disparaissent avec la vidange de la glande.

Les crevasses sont des fissurations ou érosions au niveau des mamelons, douloureuses avec parfois saignements.

L’engorgement souvent bilatéral associé à un fébricule est douloureux : risque infectieux. L’application de compresses ou douches chaude permet de diminuer les tensions en associant la vidange de la glande.

La lymphangite ou la mastite aigue surviennent plus tard dans les premières semaines d’allaitement ; sont caractérisées par de la température, placard chaud et rouge au niveau des seins avec adénopathies. Un traitement antibiotique s’impose avec arrêt de l’allaitement et parfois recours à la chirurgie si abcès.

V. Préparation de la sortie :

1°) vérifier le caractère physiologique des suites de couches :

• bonne involution utérine
• pas de fièvre
• saignements minimes
• pas d’anémie
• pas d’engorgement mammaire
• cicatrisation correcte du périnée
• diminution des hémorroïdes
• reprise du transit et de la diurèse

2°) informer la patiente :

• possible incontinence urinaire d’effort
• rééducation du périnée (à revoir à la visite post-natale des 6 semaines)

3°) vérifier la disparition ou la persistance de pathologies associées à la grossesse :

• HTA
• diabète

Consultation éventuelle avec spécialistes.

4°) sexualité :

Les femmes peuvent avoir des rapports dès une bonne cicatrisation de l’épisiotomie ou de la déchirure et la disparition des lochies (conseiller après 3 ou 4 semaines).

5°) contraception :

• orale (si allaitement : micro progestatifs)
• stérilet
• implant
• spermicides
• préservatif …

6°) ordonnances :

• fer si anémie
• bromokin si pas d’allaitement pour stopper la production de lait
• ATC selon les risques et antécédents thromboemboliques
• contraceptifs.

8°) informations sur les PMI et sages-femmes libérales au cas ou il y aurait des problèmes.