1) SEMIOLOGIE DES TROUBLES DU
COMPORTEMENT ALIMENTAIRE
1.1)
Définition de la notion de conduite alimentaire
1.2)
Définitions de la faim, l’appétit, la satiété, le rassasiement.
1.3) Analyse
des désordres de la prise alimentaire : les symptômes
1.3.1) Les
hyperphagies
1.3.2) L’hypophagie
1.4) Du
comportement alimentaire normal au comportement alimentaire pathologique.
2) TROUBLES DE LA CONDUITE
ALIMENTAIRE : ANOREXIE MENTALE ET BOULIMIE
2.1)
Introduction
2.2)
Anorexie mentale
2.2.1)
Définitions
2.2.2)
Epidémiologie
2.2.3)
Tableau clinique de l’anorexie mentale
2.2.3.1)
Description clinique
2.2.4) Les
différents types d’anorexie
2.2.4)
Caractéristiques associées
2.2.5) Les
conséquences de l’anorexie
2.2.5.1) Les
conséquences physiques
2.2.5.2) Les
conséquences psychologiques
2.2.5.3) Les
effets de l’hyperactivité physique
2.2.6)
Evolution
2.2.7) Le
traitement
2.2.8)
L’hospitalisation
* contrat de
soin
* rôle
infirmier
* la sortie
2.2.9)
Peut-on prévenir l’anorexie ?
2.3) LA
BOULIMIE
2.3.1)
Définition
2.3.2)
Epidémiologie
2.3.3)
Tableau clinique
2.3.3.1)
Caractéristiques des boulimiques
2.3.4) Les
complications et traitement médical
2.3.5)
Evolution
3) LES RELATIONS ENTRE L’ANOREXIE
MENTALE ET LA BOULIMIE
3.1) La
boulimie comme symptôme de l’anorexie mentale
3.2)
L’évolution d’un syndrome à l’autre
3.3) Les
symptômes communs à l’anorexie et à la boulimie
4) LES CAUSES DES TROUBLES DE LA
CONDUITE ALIMENTAIRE
4.1)
Contexte culturel
4.2) Les
causes biologiques
4.2.1)
Vulnérabilité biologique
4.2.2)
L’état nutritionnel
4.2.3)
Anomalies neurobiologiques
4.3) Les
causes sociales et familiales
4.3.1)
Origine sociale
4.3.2)
Origine ethnique
4.3.3)
Activités à risques
4.3.4)
Evénements de vie et facteurs familiaux
4.4) Les
causes psychologiques
4.4.1) La
personnalité de l’adolescente
4.4.2) Les
personnalités des parents
4.4.3)
Diverses approches psychologiques
5) PERSPECTIVES THERAPEUTHIQUES
ACTUELLES
1) SEMIOLOGIE DES TROUBLES DU
COMPORTEMENT ALIMENTAIRE
1.1)
Définition de la notion de conduite alimentaire
Les
conduites alimentaires ont des significations particulières qui vont au-delà de
la simple satisfaction de besoins physiologiques.
Elles se
structurent à partir de nombreux facteurs socioculturels et affectifs.
Très
précocement l’acte de se nourrir s’étaye sur l’interaction mère/enfant.
1.2)
Définitions de la faim, l’appétit, la satiété, le rassasiement.
La
faim : besoin physiologique. Etat somatique provoqué par le manque
d’aliment. Elle se traduit par des sensations désagréables associant crampes
gastriques, asthénie.
L’appétit :
c’est l’envie de manger un aliment ou un groupe d’aliments définis.
La
satiété : l’apaisement de la faim se fait par l’absorption de
nourriture : c’est la satiété
Le
rassasiement : c’est la sensation éprouvée lors de l’établissement
dynamique de la satiété au cours du repas. Le rassasiement détermine la fin du
repas et contrôle son volume.
1.3) Analyse
des désordres de la prise alimentaire : les symptômes
1.3.1) Les
hyperphagies : acte de trop manger
*
L’hyperphagie prandiale :
Correspond à
une augmentation des apports caloriques au moment des repas.
*
L’hyperphagie extra prandiale
Le
grignotage est caractérisé par l’ingestion répétée, quasi-automatique, de
petites quantités de divers aliments non spécifiques sans ressentir de faim ou
d’appétit.
Les
compulsions alimentaires sont caractérisées d’épisodes où la personne mange une
très grande quantité d’aliments d’une manière incontrôlée.
* L’accès
boulimique ou la crise boulimique
Sont des
prises alimentaires massives survenant en dehors des repas en l’absence de
sensation de faim. Au cours de l’accès, le sujet ingère de grandes quantités de
nourriture au-delà de toute satiété.
1.3.2) L’hypophagie
L’anorexie
se définit par l’absence de faim ou de satiété à l’heure habituelle des repas.
La réduction
alimentaire ou comportement restrictifs
La
restriction dite « cognitive » se définit comme « la tendance à
limiter volontairement son alimentation dans le but de perdre du poids ou de ne
pas en prendre ».
1.4) Du
comportement alimentaire normal au comportement alimentaire pathologique.
Un
comportement alimentaire est considéré comme normal s'il satisfait sa triple
fonction biologique, affective et relationnelle et contribue au maintien d'un
bon état de santé.
Un
comportement alimentaire est dit pathologique si :
* La
conduite alimentaire diffère de façon importante sur le plan qualitatif et
quantitatif
* La
conduite alimentaire entraîne des conséquences néfastes sur la santé physique
ou psychologique
* La
conduite alimentaire témoigne d'une difficulté existentielle,
TROUBLES DE LA CONDUITE
ALIMENTAIRE : ANOREXIE MENTALE ET BOULIMIE
1) ANOREXIE MENTALE
1.1)
Définition
1.2.1)
L'anorexie mentale est un trouble du comportement alimentaire, se manifestant
par un refus de s'alimenter et/ou un désir effréné de maigrir.
1.2)
Epidémiologie
Dans les
pays occidentaux : 0.5% à 1% d'adolescentes et de jeunes personnes souffrant
d'anorexie mentale.
Cette
pathologie concerne essentiellement les filles de 12 à 20 ans mais peut
apparaître dès l'âge de 9 à 10 ans
Les garçons
sont moins touchés : 9 anorexiques sur 10 sont des filles.
1.3) Tableau
clinique de l’anorexie mentale
1.3.1)
description clinique
Cinq signes
cliniques
*
L'amaigrissement
* La peur de
prendre du poids et particulièrement de la masse grasse,
*
L'aménorrhée
*
L'hyperactivité physique
*
L'hyperactivité intellectuelle
1.3.2) les
différents types d’anorexie
Le type
restrictif : le sujet n'a pas, de crise de boulimie ni recouru aux vomissements
provoqués ou à la prise de purgatifs.
Le type
compensatoire avec crise de boulimie/vomissements ou prise de laxatifs
1.3.3)
caractéristiques associées
Discours
contradictoire : elle reconnaît qu'elle est trop maigre Mais, on est à
l'opposé" de ce que le patient ressent réellement.
Développement
d’activités centrées sur la nourriture
L’anorexique
"se met à l'épreuve", en lien avec la préoccupation constante de
pouvoir contrôler l'acte de manger (ou de ne pas manger)
1.4) Les
conséquences de l’anorexie
1.4.1) les
conséquences physiques
>
Diminution de la température corporelle,
> Des
pulsations cardiaques,
> Du
rythme respiratoire.
>
Augmentation de la faim,
> Baisse
de la libido,
>
Insomnies,
>
Troubles et douleurs gastro-intestinaux,
>
Vertiges,
>
Faiblesse musculaire,
>
Hypersensibilité au bruit et à la lumière,
> Rétention
d'eau (œdèmes),
> Perte
de cheveux et cheveux cassants,
> Peau
sèche (déshydratation de la peau),
> Mains
et pieds froids (hypothermie),
>
Troubles de la vue,
> Sons
dans les oreilles (acouphènes),
>
Sensations bizarres aux extrémités des membres (paresthésie),
> Lanugo (duvet sur le corps), pilosité excessive sur les
membres et/ou sur le visage.
La crise
boulimique chez les anorexiques du type compensatoire :
La crise de
boulimie : Elle survient souvent pendant les repas. Dès que la personne commence
à manger, elle perd le contrôle de son alimentation et ingurgite des aliments,
sans éprouver de sensation de faim.
Troubles
métaboliques
Le glucose
sanguin est abaissé mais reste habituellement dans les limites de la normale.
Une baisse
des taux sanguins des vitamines et des oligo-éléments, en particulier le zinc.
Une
hypocalcémie est fréquente : une ostéoporose finit par se développer dans
l'anorexie chronique.
Troubles de
la croissance
Troubles
endocriniens
Perturbations
hormonales entraînant une baisse de concentration plasmatique des hormones
gonadiques, œstrogène et progestérone.
Une hyper
activité surrénalienne est fréquente,
Les
perturbations thyroïdiennes : abaissement fréquent des taux plasmatiques
de T3 alors que les T4 (thyroxine) sont
le plus souvent normales.
Troubles
cardio-vasculaires
Dysfonctionnement
cardiaque dû à la diminution de la masse musculaire cardiaque) avec
ralentissement du rythme cardiaque ou accélération, une arythmie, hypotension
(vertiges
Troubles
gastro-intestinaux
* Atteinte
de l'œsophage et du cardia, secondaires aux vomissements et aux régurgitations.
*
Inflammations dues aux reflux acides des vomissements
*
Ralentissement de la vidange gastrique + propriétés intestinales réduites entraînant
douleurs et constipation.
Troubles hydro-électrolytiques
* Urée et
créatinine sanguine peuvent être augmentées.
* Des œdèmes
périphériques peuvent s'observer dans les cas graves liés en particulier à une
hypo albuminémie
* Diminution
du potassium total du fait des vomissements provoqués, l'abus des diurétiques
et des laxatifs peuvent entraîner une hypokaliémie dangereuse.
* Hypernatrémie,
* Alcalose
métabolique surtout liée aux vomissements
* Hypomagnésémie, hypochlorémie.
* Anémie,
leucopénie et thrombopénie restent modérées mais, peuvent être observées.
*
Avitaminose peut également être observée entraînant scorbut avec perte de
dents.
Déficit
calcique avec un risque d'ostéoporose secondaire due à la malnutrition
1.4.1) les
conséquences psychologiques
*
Préoccupations obsédantes pour la nourriture
* Troubles
du comportement alimentaire comme manger très lentement ou couper la nourriture
en petits morceaux ou des accès hyperphagiques.
S'y
rajoutent :
* Symptômes
dépressifs
* Difficulté
de concentration et de mémoire
*
Instabilité
* Diminution
de l'expression émotionnelle
* Diminution
des intérêts et des activités sexuelles
1.4.2) les
effets de l’hyperactivité physique
Chez une
personne anorexique, l'hyperactivité physique traduit un désir de minceur ou un
désir de contrôle de son corps et de soi. Elle procure une impression de
maîtrise de soi, voire chez certains un sentiment de domination du corps par
l'exercice de sa volonté.
L'exercice
physique outrancier est aussi utilisé par certains comme une mesure
autopunitive. C'est une manière d'expier ses fautes ou ses défaillances.
1.5)
Evolution
Les formes
mineures, assez fréquentes.
Les formes
graves cachectisantes. La mortalité est en moyenne de
5 à 7%
L'évolution
intermédiaire est ponctuée d'épisode anorexique entre coupé de reprise
transitoire de poids, soit du fait des crises boulimiques de la patiente, soit
en raison des hospitalisations.
1.6) Le
traitement
1.6.1)
L’hospitalisation
Une
hospitalisation s’avère souvent nécessaire et utile si :
* poids trop
bas
* Etat de
santé physique et psychologique est préoccupant.
* La
personne ne parvient pas à sortir des cycles de boulimie et de vomissements
plus abus de laxatifs, plus abus de coupe faim, exercices physiques excessifs.
* Dépression
sévère ou risques suicidaires
* Echec
d’une thérapie ambulatoire.
L’hospitalisation
a pour but : une reprise de poids et une rémission des symptômes de
dénutrition.
Il s’agit en
fait de prévenir, chez ces patients, des complications médicales graves, voire
fatales.
Contrat de
soin
Définition :
contient la modalité de prise en charge de la patiente dans le but de rétablir
un état somatique satisfaisant grâce au gain pondéral ou prise de poids et à un
équilibre alimentaire stable.
* rôle
infirmier
Surveillance
des fonctions organiques
*
Prélèvements sanguins sur prescription médicale
Bilan
hépatique
Bilan
thyroïdien TSH (Thyroido-Stimuline-Hormone) T3, T4,
évaluer la fonction thyroïdienne et hypophysaire.
FNS :
anémie carences
Bilan
hormonal : FSH (Folliculo-Stimuline-Hormone) LH
(Lutéino-Hormone) : évaluer les conséquences du
déficit nutritionnel sur le cycle hormonal.
ECG :
évaluer l’activité cardiaque afin de repérer d’éventuels troubles du rythme.
* Prise de
constantes : tension artérielle, fréquence cardiaque, température
* Noter les
entrée (eau, bouillon, thé, café, lait, perfusion, alimentation par sonde etc.)
quantité de liquide ingérée et/ou injectée et les sorties (volume des urines).
* Etablir une
courbe de poids, selon des pesées
*
Transit : constipation, rythme des selles etc. diarrhée, douleurs
*
Surveillance de l’état psychologique
Surveillance
thérapeutique
Veiller à la
prise des traitements prescrits par le médecin et surveillance des effets
secondaires
Surveillance
des conduites alimentaires
L’infirmier
doit observer les comportements alimentaires de la patiente au cours des repas
même choisit par la patiente.
* Noter sur
une feuille de surveillance les aliments ingérés à chaque repas (permet de
calculer la quantité de calories/jour)
* La
sélection des aliments, la durée du repas
* Le
comportement de la patiente (anxiété, dégoût, rejet etc.)
* Noter la
quantité d’eau ingérée (1l500 à 2 litres par jour).
Soins
relationnels
L’infirmière
doit établir une relation de confiance, être chaleureuse, emphatique, mais
ferme et ne pas porter de jugement.
Elle doit
veiller au respect du contrat, impliquer la patiente afin de la responsabiliser
dans la prise en charge de sa maladie et dans les progrès accomplis.
Elle doit
être à l’écoute de la patiente, la rassurer lors des repas qui est une période
d’anxiété importante.
* Rassure la
patiente lors de la prise de poids qui va provoquer une dévalorisation de
l’image du corps qui grossit
* Aider
l’anorexique a accepté ce corps qui se modifie, elle peut donner des conseils
de mise en valeur : habillement, soins esthétiques, coiffures etc.
* Favoriser
l’expression de l’identité de la femme ou de la féminité et l’estime de soi.
* Arrivée à
lui faire prendre conscience de la relation nourriture/plaisir (normalisation
des attitudes à l’égard de la nourriture).
* Encourager
l’anorexique à participer à des activités culinaires : préparation d’un
gâteau.
* Etre
vigilant quant à ses manipulations affectives, pas de maternage, à ses
attitudes agressives.
La
surveillance des dissimulations
Cette
surveillance consiste : à contrôler le contenu des poubelles ; à
surveiller si la personne ne se fait pas vomir ; à détecter les faux
prétextes pour ne pas manger, à repérer l’utilisation de laxatifs.
La prise en
charge de la famille
La famille
peut être surprise de la décision thérapeutique concernant la séparation d’avec
leur enfant. Savoir écouter la plainte familiale est y répondre
professionnellement par rapport à l’isolement nécessaire
Il ne s’agit
pas de les exclure, mais de l’amener à accepter cette séparation et de coopérer
au projet de soins.
Il faudra
rassurer la famille, afin qu’elle accorde sa confiance à l’équipe soignante,
Il faudra
l’informer régulièrement de l’état d’évolution de la patiente, maintenir le
dialogue afin de permettre à la famille d’exprimer ses craintes, ses émotions.
Il faudra
mettre en place une prise en charge thérapeutique (psychologue ou une
psychanalyse) en groupe ou individuelle des parents en accord avec eux.
* La sortie.
Lorsque la
patiente a atteint le poids fixé par le contrat et que celui-ci reste stable,
la sortie est envisagée,
Sa sortie se
prépare en fonction aussi, de son statut social (emploi, études, etc.)
Sa famille
doit être présente, disponible, accepter l’évolution, la maturité de leur
enfant.
La
psychothérapie commencée lors de l’hospitalisation est maintenue par la
patiente et la famille.
La prise en
charge des parents est essentielle, elle se réalise par :
*
Consultations régulières pour leur permettre d’exprimer leur perception d’échec
(mauvais parents) leurs difficultés dans le couple.
* Des
groupes de parents, où, sont exprimés les difficultés relationnelles
rencontrées avec les enfants en général et en particulier avec leur enfant.
La relation
soignant soigné
* Garder une
position univoque, en ce qui concerne les conduites à tenir décidées.
* Eviter
toute sorte de maternage
* Tenter de
permettre à la patiente de se responsabiliser vis à vis de son destin, de ses
désirs individuels, parler de ses projets, des moyens d’avenir possibles.
* Valoriser
ses progrès
* Organiser
des temps de discutions avec un soignant référent
* Respecter
les temps où la patiente a besoin de prendre du recul face à sa situation
personnel
La
difficulté de la relation duelle
L’écoute du
soignant est avant tout un soutien pour la patiente qui vit à ce moment là un
conflit avec elle-même, dont elle décharge les émotions sur un support
transférentiel.
Il s’agit
d’être plus compréhensif que directif.
Accepter
comme favorable les différentes humeurs.
La fermeté
du soignant est le refus de faire des concessions sont des attitudes
fondamentales qui laisse une issue favorable possible quant à l’amélioration de
l’état pathologique.
1.7) Peut-on
prévenir l’anorexie ?
L’objectif
de la prévention primaire : Elle suppose que l’on connaisse les facteurs
de risque de la maladie et qu’on puisse agir directement sur eux.
Dans le cas
de l’anorexie, on a encore une idée incertaine de ces facteurs, si ce n’est le
régime qui précède immédiatement son apparition.
Par ailleurs
certains des facteurs présumés dans le développement de la maladie sont
difficilement modifiables, comme l’influence de notre culture idéalisant la
minceur et incitant au régime.
Dès l’âge de
3 ans, les enfants, aussi bien les garçons que les filles, stigmatisent les
gros et valorisent les minces.
La
prévention secondaire cherche à écourter autant que possible le temps écoulé
entre l’apparition d’un trouble et son traitement afin d’en minimiser les
conséquences négatives.
Pour cela,
il est nécessaire d’informer le grand public sur la maladie. Toutes les
personnes qui côtoient régulièrement des jeunes gens, devraient être en mesure
de reconnaître les premiers signes de la maladie et savoir aborder la personne
malade.
L’anorexie
pose une série de problèmes spécifiques en matière de prévention
secondaire : la non-reconnaissance de la maladie par l’anorexique
La
prévention tertiaire vise à diminuer les dommages occasionnés par la maladie.
Elle cherche à éviter les conséquences physiques et psychosociales les plus
nocives.
En
conclusion, pour être plus efficaces, les programmes de prévention devraient
s’adresser aux enfants d’âge scolaire et comporter les éléments suivants :
aider les enfants à reconnaître et à accepter une diversité de formes
corporelles et de poids, leur expliquer l’impossibilité de transformer leur
silhouette à l’infini, leur présenter les principes d’une alimentation saine,
discuter avec eux des effets délétères des régimes, envisager les bienfaits et
les effets pervers de l’exercice physique et enfin leur apprendre à se défendre
contre les moqueries,
2) LA BOULIMIE
2.1)
Définition
Absorption
exagérée, rapide, incontrôlée, compulsive de grandes quantités de nourriture,
plus sous l’effet d’une contrainte intérieure difficilement répressible que
sous l’emprise de la faim.
La durée
d’évolution est de 10 ans en moyenne avant une consultation.
2.2)
Epidémiologie
La
prédominance féminine est un peu moins forte que celle de l’anorexie mentale.
Elle de 5 à
7 filles pour un garçon.
La
prévalence est de 1.2% à 2% chez les filles est de 0.2% chez les garons.
2.3) Tableau
clinique
Les accès
d'ingestion alimentaire incontrôlée, accompagnés de stratégie de contrôle du
poids (par des vomissement, l'emploi de laxatifs et autres médicaments
purgatifs, des périodes de jeûne drastique, ou des exercices physiques
excessifs).
Ce sont des
épisodes répétés d'accès boulimique (fréquence) sont d'au moins 2 fois par
semaine pendant au moins trois mois.
Le syndrome
boulimique envahit les pensées et les activités des malades, toute leur vie se
structure autour des crises.
La maladie
peut ainsi évoluer pendant de nombreuses années sans que l'entourage sans que
l'entourage le plus proche puisse le soupçonner.
Il existe
deux types de boulimie :
* Type par
vomissement ou prise de purgatifs ("purging
type")
* Type sans
vomissements ni prises de purgatif (non purging
type") le sujet présente d'autres comportements compensatoires
inappropriés, tels que le jeûne ou l'exercice physique excessif.
2.3.1)
Caractéristiques des boulimiques
Les aliments
que les boulimiques consomment lors des crises de boulimie sont en général des
aliments hypercaloriques. Certains boulimiques préfèrent les aliments sucrés,
d'autres sont plus sensibles aux aliments gras, mais souvent en alternance.
Les
boulimiques fonctionnent souvent dans le système du tout ou rien.
La fréquence
des crises est variable : elle va de quelques crises hebdomadaires jusqu'à dix
par jour, suivies par des vomissements répétés.
2.4) Les
complications et traitement médical
Les
conséquences physiques
Les rythmes
alimentaires très perturbés peuvent engendrer un arrêt des règles avec le même
type de conséquences physiques que dans l’anorexie.
Les
vomissements répétés peuvent considérablement et définitivement altérer l’émail
des dents, les rendant alors très fragiles et cassantes.
Plus grave,
les vomissements peuvent causer de sérieux déséquilibres sur le plan des taux
corporels d’acidité, de sodium et de potassium.
On peut
aussi noter un fonctionnement excessif des glandes salivaires, qui donne
souvent à la personne un visage en apparence joufflu. Chez certaines personnes
boulimiques, de légères excroissances insensibles peuvent se développer sur les
doigts ou le dos des mains, suite au contact répété avec les dents, lorsque ces
personnes tentent de provoquer le réflexe de vomir en enfonçant les doigts dans
la gorge.
Suite aux
vomissements acides répétés, les ulcères de l’œsophage et de l’estomac peuvent
se développer ainsi que des risques d’hémorragie oesophagienne.
En cas
d’hospitalisation :
La relation
doit aider la personne boulimique à modifier ses représentations de la fonction
des aliments.
Surveillance :
Physique
* Etablir
une courbe de poids;
* Surveiller
le pouls, la tension artérielle et la température ;
* Effectuer
les bilans sanguins prescrits dans le cadre de la surveillance de l’état
général de la personne ;
* Encourager
à s’hydrater : 2 litres d’eau par 24 heures.
Psychique
* Aider à
identifier les périodes ou situations ayant une influence sur le comportement
boulimique (soulager d’une angoisse
* Permettre
au patient de repérer et de décrire ces situations :
A quel
moment de la journée cela se produit-il ? Où, dans quel contexte ?
Quelles sortes d’aliments sont ingérées ?
* Encourager
le patient à demander de l’aide lors de la survenue des sensations de faim,
d’angoisse ou d’irritabilité
* Favoriser
l’expression de sa peur de grossir et de perdre le contrôle de lui-même
* Lui
conseiller de tenir un journal, d’y noter tout ce qui concerne les épisodes
boulimiques de les authentifier, pour avoir recourt à d’autres comportements.
* Noter
également les circonstances de mieux être pour en prendre conscience.
* Proposer
des entretiens avec la diététicienne afin d’éduquer la personne sur la valeur
nutritive des aliments pour l’aider à modifier ses habitudes alimentaires
* Proposer
des techniques permettant de pallier l’angoisse sans avoir recours à la
nourriture (respiration, yoga, relaxation, expression corporelle, activité
sportive..)
* Signifier
les progrès réalisés et le mieux ressenti par la personne
* Préparer
le retour à domicile en fin d’hospitalisation
La sortie le
devenir
Suivi
psychothérapique de la boulimique et de la famille
Suivi
médical
Maintenir
des habitudes alimentaires.
2.5)
Evolution
L’évolution
est marquée par la répétition des crises entrecoupées de tentatives
d’interruption, de stabilisation.
Les demandes
thérapeutiques formulées par les patientes sont souvent nombreuses,
diversifiées (diététique, psychothérapiques, médicamenteuses, comportementales..) Mais rarement poursuivies avec assiduité, du moins au
début.
3) LES RELATIONS ENTRE L’ANOREXIE
MENTALE ET LA BOULIMIE
3.1) La
boulimie comme symptôme de l’anorexie mentale
La boulimie
est devenue fréquente dans l’anorexie mentale : environ 50% des anorexies
mentale présentent des conduites boulimiques, marqués par des frénésies
alimentaires et des vomissements.
3.2)
L’évolution d’un syndrome à l’autre
Possibilités
fréquentes (dans le devenir des adolescentes atteintes de troubles de conduites
alimentaires) de passage entre les trois organisations symptomatiques :
* L’anorexie
à) forme restrictive
* L’anorexie
mentale avec boulimie
* La
boulimie
3.3) Les
symptômes communs à l’anorexie et à la boulimie
Anorexiques
et boulimiques ont en commun la peur d’être ou de devenir grosses, le désir
contraignant d’être minces, des perturbations de l’image du corps dont le
volume est en général surestimé et dont l’aspect est habituellement déprécié.
4) LES CAUSES DES TROUBLES DE LA
CONDUITE ALIMENTAIRE
Les causes
sont multifactorielles :
* Facteurs
sociaux, familiaux, psychiques et biologiques.
4.1)
Contexte culturel
Les troubles
alimentaires semblent très spécifiquement liés au contexte culturel, et même à
un seul type de culture. Ainsi, anorexie et boulimie n’apparaissent pas dans
les pays en voie de développement, où l’accès à une nourriture suffisante
représente souvent une lutte quotidienne, mais uniquement au sein d’une culture
occidentale où l’on donne à la nourriture, présente en surabondance, un sens
autre que celui « fonctionnel » de survie.
Ces
dernières années ont de plus vu apparaître le culte du corps : corps
idéal, mince, contrôlé dans les moindres détails, bien différent du corps réel.
4.2) Les
causes biologiques
4.2.1)
vulnérabilité biologique
On a évoqué
la possibilité d’une vulnérabilité biologique aux troubles des conduites
alimentaires qui pourrait être liée au sexe féminin, à la puberté et à une
prédisposition génétique.
On peut
mettre en relation l’augmentation de fréquence de l’anorexie et de la boulimie
avec l’abaissement de l’âge pubertaire
4.2.2)
l’état nutritionnel
La
malnutrition et la dénutrition observées dans l’anorexie mais aussi dans la
boulimie peuvent aggraver les troubles des conduites alimentaires mais aussi
les conditions psychologiques qui les favorisent.
4.2.3)
anomalies neurobiologiques
Résultats
encore incertains, parcellaires ou contradictoires, sont insuffisants pour
autoriser la formulation d’hypothèses étiologiques.
4.3) Les
causes sociales et familiales
Rôle souvent
réduit à celui de facteurs favorisants, impuissants en eux-même
à générer les troubles des conduites alimentaires en l’absence de conditions de
développement et des relations familiales pathogènes jugées primordiales.
4.3.1)
origine sociale
L’anorexie
mentale est classiquement plus fréquente dans les classes sociales moyennes ou
supérieures. Des attentes plus exigeantes de réussite scolaire mais aussi le
souci plus marqué de l’apparence physique et la valorisation de la minceur dans
les classes sociales favorisées pourraient contribuer à y expliquer la plus
grande fréquence de l’anorexie.
Il
semblerait que l’incidence des accès boulimiques, des cas possibles de boulimie
et de tous les autres comportements de contrôle de poids, ne soient pas
influencées par l’origine sociale.
4.3.2)
origine ethnique
Des études
récentes donnent une image plus complexe révélant l'influence culturelle.
4.3.3)
activités à risques
Certaines
activités récréatives combinant exigence de minceur, entraînement physique
intensif et tension nerveuse liée à la compétition exposent à un risque accru
de troubles des comportements alimentaires, d'anorexie mentale et de boulimie.
4.3.4)
événements de vie et facteurs familiaux
* hostilité
envers l'enfant
*
surprotection parentale
*
Changements négatifs dans les relations familiales.
*
Contraintes parentales
* Sévices
sexuels plus fréquents chez les boulimiques.
4.4) Les
causes psychologiques
4.4.1) la personnalité de l’adolescente
On a souvent
décrit l’anorexique comme ayant été un enfant modèle, docile et soumise à
l’excès, perfectionniste, anxieuse et introvertie.
Les
aptitudes intellectuelles des anorexiques sont considérées comme supérieures et
on a pu y voir une propension à recourir à l’intellectualisation comme défense
contre les émotions et les relations affectives.
4.4.2) les
personnalités des parents
* La
dépression et l’alcoolisme sont des troubles psychologiques le plus souvent
rapportés.
* La
fréquence des états dépressifs maternels dans les 1ères années de la vie de
l’enfant et dans l’année qui précède le début de l’anorexie a été signalée.
* Obésité
est courante dans parenté du 1er degré des boulimiques.
4.4.3)
diverses approches psychologiques
Approche
cognitive et comportementale
Le désir de
minceur peut prendre la signification d’une volonté de retrouver un corps
d’enfant et de se libérer des contraintes de l’adolescence.
Approche
systémique
Elle lie
l’anorexie et la boulimie à une crise du développement de la famille à l’adolescence
qui en exige l’évolution
Approche
psychanalytique
Réponses
inadaptées de la mère aux besoins de l’enfant, en particulier pour la
nourriture comme donner à manger au moindre signe de gène : la mère
substitue ses propres sensations et ses propres besoins à ceux de l’enfant.
5) PERSPECTIVES THERAPEUTHIQUES
ACTUELLES
Loin de
toute systématisation d'un programme thérapeutique rigide, le principe central
des thérapies multimodales doit être d'adapter l'approche thérapeutique à la
singularité de chaque cas.
Les
différentes thérapies :
Approches
nutritionnelles différentes selon si anorexie ou boulimie
* La
thérapie nutritionnelle
* Les
régimes
* Les
thérapies comportementales ou cognitivo-comportementale
* Les
boulimiques anonymes qui ne sont pas une thérapie, mais qui peuvent aider par
la chaleur humaine des réunions (basées sur le principe des alcooliques
anonymes).
* La
psychanalyse
* La
thérapie cognitive
* La
thérapie familiale
Il s'agit
souvent de permettre au patient, par des voies diverses, de prendre conscience
de ce qu'il ressent, et de libérer ses tensions ou émotions. Ces thérapies sont
généralement assez intensives, certaines se déroulent en groupe.
CONCLUSION
Les
conduites anorexiques et boulimiques manifestent une crise du développement de
l'adolescence et de sa famille que leur logique évolutive négative peut fixer
dans une impasse en l'absence d'un traitement adapté suffisamment précoce.
Bibliographie
Comprendre
les cas concrets soins infirmiers psychiatrie "étude de cas et soins
infirmiers" Jacques PROUSS Editions Heure de France
"Adolescence
et psychopathologie" Daniel MARCELLI Alain BRACONNIER Edition Masson
"Comment
sortir de l'anorexie ? Et retrouver le plaisir de vivre". Dr Yves SIMON,
Dr François NEF, Edition Odile JACOB- Paris -2002
"La
boulimie, comprendre et traiter" Martino
FLAMENT, Philippe JEANNET Edition Masson Paris 2000
Cahier
nutrition diététique, 36 hors série 1 2002
Que sais-je
n°2603 "l'anorexie et la boulimie de l'adolescence" Henri CHABROL
Edition PUF 1998
Psychiatrie
et soins infirmiers adolescents et adultes.
1
Module
psychiatrie 3 : anorexie, boulimie. JK. Novembre 2004