LA VENTILATION
MECANIQUE
Emilie STELLA
Corriger les gaz du sang
Etre le moins délétère possible
RAPPELS ANATOMIQUES
Tronc cérébral: motricité automatique
Cortex: motricité volontaire
Muscles
Diaphragme
Muscles accessoires inspiratoires et expiratoires
Enveloppe les poumons et les structures vasculaires
Tendance à l’expansion
Poumons
Echangeurs gazeux
Barrière alvéolo-capillaire
Tendance à la rétraction
Permet la cohésion entre les poumons et la cage thoracique
2 feuillets (viscéral qui tapisse l’extérieur du poumon et pariétal qui tapisse la cage thoracique)
Espace virtuel entre les 2 feuillets: le vide pleural
RAPPELS PHYSIOLOGIQUES
L’ inspiration:
Phénomène actif
Augmente le volume de la cage thoracique et donc des poumons par l’intermédiaire de la plèvre
Pression négative
Phénomène passif
Retour de la cage thoracique et poumons au volume primitif (élasticité)
Pression positive
Dysfonctionnement d’un de ces éléments entraîne la mise en jeu des éléments compensateurs (muscles accessoires)
Si épuisement VENTILATION
ARTIFICIELLE
MATERIEL
Manche de laryngoscope avec piles
Lames de laryngoscope 3 et 4
Pince de Magill
Anesthésique local en spray avec embout de type Xylocaïne®
Système de fixation (ex: lacette+compresse)
1 seringue
Sondes d’intubation de différents calibres avec ballonet
Trachéotomie (alternative)= geste chirurgical
Rotule et raccord annelé
Echangeur de chaleur et d’humidité:
.remplace le rôle des VAS
.action anti virale et anti bactérienne
Circuit de ventilation avec arrivée des gaz (Air et O2)
Ventilateur
Circuit manuel de ventilation:
Manomètre à O2 branché
Olive
Raccord d’O2
Ballon souple ou Ambu
BALLON SOUPLE
PARAMETRES VENTILATOIRES
FIO2: Fraction inspirée en O2. C’est le pourcentage d’O2 présent dans le mélange de gaz donné au patient
FR: Fréquence respiratoire
Vt: Volume courant. C’est le volume que prend le patient à chaque inspiration
Vm: Volume minute. Vm= FR Vt
PARAMETRES VENTILATOIRES
PEP: Pression expiratoire positive. Permet de meilleurs échanges gazeux au niveau de l’alvéole qui ne se collabe pas.
Rapport I/E: Temps inspiratoire sur temps expiratoire.
Trigger ou seuil de déclenchement: Donne un Vt au patient lorsqu’il détecte une pression inférieure à celui-ci.
AI: Aide inspiratoire. Pressurisation du circuit du ventilateur.
MODES VENTILATOIRES
La Ventilation Contrôlée:
FR: 12 à 16 cycles/min
Vm: 7 à 15 ml/kg
FIO2: 21 à 100 %
I/E: 1/2 ( si I, on augmente les pressions)
+/- PEP
Mode peu utilisé, ne laisse aucun « espace » au patient.
La Ventilation Assistée Contrôlée: VAC
Paramètres identiques à la VC
Seuil de déclenchement
Inspiration en pression positive
Insufflation d’un volume déterminé à une fréquence déterminée
SD permet au patient de déclencher des Vt supplémentaires
Expiration passive, une valve s’ouvre pour permettre aux gaz expirés de s’échapper.
FIO2: 21 à 100 %
AI: environ entre 10 et 20 cmH2O
+/- PEP
Le patient respire spontanément mais est aidé par le ventilateur. Mode de sevrage
Les modes barométriques: ( peu utilisés)
Dans certaines pathologies (BPCO et Fibroses pulmonaires) qui diminuent la compliance pulmonaire.
La VPC:
Idem VAC
Pas de Vt mais une Pression maximum déterminée
La BIPAP VPC + AI
Passe de la VPC à la VSAI en fonction des besoins du patient
SEVRAGE
COMPLICATIONS
Liées aux matériels:
Anomalies de fonctionnement du ventilateur
Electricité
Arrivée des gaz
Dysfonctionnement mécanique
Fuite
Débranchement
Liées à l’intubation:
TRAUMATIQUES
Système de fixation: commissures labiales+++
Coudure, obstruction
Ballonet
Intubation oesophagienne
Traumatisme dentaire
Lésion des cordes vocales
Intubation sélective
Trachéomalacie (ballonnet sur gonflé)
Ulcération des muqueuses
Liées à l’intubation:
INFECTIEUSES
Immunodépression
Abolition des réflexes protégeant les Voies aériennes ( toux et déglutition)
Colonisation oro-pharyngée
Contamination manu portée.
Complications pulmonaires:
Atélectasie: obstruction d’une bronche Effet Shunt (perfusé mais non ventilé)
Baro ou volotraumatisme: Pneumothorax; emphysème s/c
Complications hémodynamiques:
La pression toujours positive défavorise le retour veineux.
Diminution du DC si hypovolémie, sédation
Diminution du débit sanguin cérébral
Diminution de la circulation rénale: oligurie et rétention hydro-sodée=oedèmes
Collapsus de reventilation: la vasoconstriction hypoxique cède à la reventilation.
SURVEILLANCES
CLINIQUES:
Cyanose (signe tardif de l’hypoxie)
Temps de recoloration des téguments
Sueurs = hypercapnie
Fréquence respiratoire
Agitation/obnubilation
Balancement thoraco-abdominal
Position de la sonde d’intubation
Pression du ballonnet ( 30/35 mmHg)
SURVEILLANCES
PARACLINIQUES:
FC et TA: hypertension et bradycardie sont des signes d’hypercapnie
SpO2: 95 à 100 %
Capnie: 35 à 45 mmHg
Radiographie pulmonaire
Gaz du sang +++
SURVEILLANCES
LE VENTILATEUR:
Volume bas et pression basse = FUITES
Circuit débranché ou ballonnet dégonflé
Vt bas et FR haute = hyperventilation
Volume haut = mauvais réglages
Pression haute = OBSTRUCTION
Coudures
Piège à eau plein
Encombrement bronchique/ bouchon muqueux
SURVEILLANCES
SI PROBLEME DE VENTILATION:
Ecarter toute cause liée au ventilateur et à la sonde d’intubation.
Passer en ventilation manuelle au ballon souple
APPELER LE MEDECIN
SOINS AUX PATIENTS VENTILES
La broncho-aspiration
Les soins de la sphère ORL
La surveillance de la sonde
L’installation
La kinésithérapie respiratoire
BRONCHO-ASPIRATION
Objectif:
Suppléer à l’insuffisance d’élimination des sécrétions bronchiques due à la présence d’une sonde d’intubation ou de trachéotomie et/ou à l’absence de réflexes de toux.
A chaque fois que le patient est encombré
S’il existe des râles bronchiques
Si l’on constate une augmentation des pressions d’insufflation du ventilateur
Au moins une fois par vacation
Après une séance de kinésithérapie
Matériel:
Cagoule et masque
1 tuyau d’aspiration avec valve d’arrêt de vide relié à un réceptacle lui-même relié au manomètre de vide
1 sonde d’aspiration
1 paire de gants stériles
1 bouteille de rinçage
1 antiseptique d’action rapide de type stérilium®
Le manomètre de vide doit être réglé à
-350mmHg!!!
Réalisation:
Lavage antiseptique des mains
Installation du patient ( le prévenir s’il est conscient)
Rapprocher la valve d’arrêt du vide du patient
Vérifier que la rotule se désadapte de la sonde
Ouvrir la sonde et mettre un gant
Attraper la sonde stérilement et désadapter le patient du ventilateur
Descendre lentement et en douceur la sonde d’aspiration sur la longueur de la sonde d’intubation.
Vérifier l’état clinique du patient ainsi que sa SpO2 .
Rebrancher le patient au ventilateur
Eliminer les déchets
Lavage antiseptique des mains
Transmissions
Ce qu’il ne faut jamais faire:
Descendre la sonde d’aspiration jusqu’à la garde
Aspirer en descendant la sonde d’aspiration: risque de blessure trachéo-bronchique
Si le patient désature trop ou bradycardise:
Utiliser un système d’aspiration protégé.
SOINS DE LA SPHERE ORL
Objectif:
Eviter les infections de la sphère ORL.
Limiter les pneumopathies d’inhalation
Quand:
1 fois par vacation
Matériel:
Cagoule et masque
Solution de nettoyage (ex: eau stérile et bétadine® ORL)
1 sonde d’aspiration
1 tuyau d’aspiration avec valve d’arrêt de vide relié à un réceptacle lui-même relié au manomètre de vide
1 paire de gants non stériles
1 seringue à embout cônique 50ml.
Réalisation:
Prélever la solution dans la seringue
Vérifier la pression du ballonnet
Aspirer les sécrétions présentes dans la sphère ORL (narines et bouche)
Injecter la solution tout en la réaspirant
Nettoyer les dents du patients
Ce qu’il ne faut jamais faire:
Injecter la solution sans avoir vérifier le ballonnet:
Injecter la solution sans la réaspirer.
RISQUE D’INALATION
SOINS DE LA SPHERE ORL
SURVEILLANCE DE LA SONDE D’INTUBATION
Objectif global:
Prévention des complications chez les patients porteur d’une sonde d’intubation.
Objectifs spécifiques:
Vérification de la perméabilité et de l’étanchéité
Vérification de la position de la sonde d’intubation
Vérification du ballonnet de la sonde.
Vérification de la sonde d’ intubation:
Absence de fuites au niveau de la bouche du patient
Bonne position de la sonde au niveau de l’arcade dentaire (les sondes possèdent une échelle de graduation)
Fixation de la sonde efficace
Perméabilité de la sonde lors des BA.
Vérification du ballonnet:
Ballonnet basse pression:
Ils augmentent la surface d’appui le long de la trachée et diminuent les pressions locales. Ils se vérifient visuellement. Les 2 ballonnets ne doivent jamais être en contact.
Ballonnet « classique »:
A chaque vacation, se munir d’un testeur de ballonnet et mesure la pression de celui-ci.
Elle doit se situer entre 25 et 35 mmHg ce qui correspond au pouls trachéal.
QUELQUE SOIT LE TYPE DE BALLONNET, TOUT SURGONFLAGE ENTRAINE UN RISQUE DE NECROSE DE LA TRACHEE.
L’ INSTALLATION
Demie- assise
Jambes « cassées » pour éviter que le patient ne s’affaisse dans le lit.
Proclive
L’ ECH doit être au dessus du patient afin de ne pas se saturer en sécrétions.
Un patient assis est un patient qui respire mieux !!!
KINESITHERAPEUTE
Essentiel dans la prise en charge du patient ventilé.
Aide le patient à « remonter » ses sécrétions.
Broncho-aspire si nécessaire
Participe à l’installation
Collaboration IDE/kiné à l’extubation.