EXAMENS MEDICAUX PENDANT LA GROSSESSE

Le premier examen médical est primordial. Il permet de confirmer la grossesse, dater le début exact et faire un diagnostic de problèmes de santé pouvant la compliquer.

1- interrogatoire :

Dans un premier temps, il sera mis en évidence l’état de grossesse : retard de règles ou aménorrhée, autres signes « sympathiques » : nausées, vomissements, ä du volume des seins et pigmentation des aréoles, modification de l’humeur, fatigue.

L’interrogatoire permet de constituer le dossier médical. Les renseignements généraux et une connaissance globale de la vie de la femme sont demandés :

- âge, origine ethnique, mode et habitudes de vie, type de travail, âge des 1^ères règles, rythme des cycles menstruels et régularité, date des dernières règles, antécédents gynécologiques, médicaux (IVG, infections, fausse couche spontanée, …)

2- examen clinique :

Un examen général permet de repérer les paramètres utiles pour la surveillance de la grossesse :

- taille, poids, pouls, tension artérielle, auscultation cardiaque.

Avant l’examen réalisé par le médecin, l’auxiliaire de puériculture prépare le dossier de la femme enceinte et débute les premiers soins à la femme enceinte :

- pesée, taille, périmètre abdominal, pulsations, bandelette urinaire pour recherche de l’acétonurie, glycosurie qui seront tracés sur le dossier.

L’auxiliaire vérifie que le matériel nécessaire pour l’examen médical est complet et en place dans la salle d’examen :

- drap de table à UU, appareil à tension, doigtiers, spéculum …

L’examen obstétrical réalisé par le médecin permet de confirmer l’état de grossesse par une palpation du bas ventre (vérification de l'ä du volume utérin) et un TV (toucher vaginal). Celui-ci est complété par un examen au spéculum qui montre un col violacé, congestionné.

La glaire cervicale est absente puisqu’elle est utilisée à la constitution du bouchon muqueux (*). Si l’état de grossesse est trop précoce (donc difficile à diagnostiquer) un examen devra être refait une quinzaine de jours plus tard.

*Bouchon muqueux : un amalgame glaireux, d'une glaire coagulée et épaisse qui se constitue tout au long de la grossesse (~ à partir du 16^ème jour). A la fin de la grossesse, alors que le col se dilate un peu et sous la pression des membranes plus haut, il est poussé vers le bas et se retrouve dans le vagin. Le bouchon muqueux est une protection contre les bactéries présent dans la cavité utérine

L’examen des seins pratiqué par le médecin permet de vérifier l’absence de nodule suspect.

Le médecin datera ensuite le début de la grossesse et la date présumée de l’accouchement.

(la grossesse dure 9 mois soit 39 semaines ou 41 semaines d’aménorrhée).

3- examens complémentaires :

L’échographie pelvienne : elle permet de confirmer la grossesse, déterminer la date

réelle de début de grossesse (à 2 jours prêts) si l’examen est pratiquée vers 10 semaines d’aménorrhée et diagnostiquer une GEU.

Si l’échographie n’est pas nécessaire pour dater la grossesse, elle sera pratiquée entre 12 et 14 semaines d’aménorrhée.

Les examens sanguins :

- dosage des HCG plasmatiques (hormone choriogonadotrophique) : le taux augmente régulièrement jusqu’à 9 semaines d’aménorrhée (double toutes les 48 heures).

-> cet examen est de nouveau prescrit entre 12 et 14 SA dans le but très spécifique d’identifier une éventuelle trisomie 21. Si le taux est anormalement ä une amniocentèse* sera conseillée.

*Amniocentèse : effectuées sous AL cet examen consiste à prélever une petite quantité de liquide amniotique en vue d’une analyse génétique appelé caryotype. Cet examen est réalisé aux environs du 4^ème mois de grossesse. La peau de la patiente est décontaminée, puis une aiguille fine est piquée au travers de l’abdomen de la femme jusqu’à la cavité utérine. La ponction est faite sous contrôle échographique afin d’éviter toute piqûre fœtale ou placentaire. Cet examen est fortement conseillé auprès des femmes enceintes âgées de plus de 38 ans car en effet, le risque d’aberration génétique chez le fœtus augmente avec l’âge de la mère.

- NFS pour vérifier si apparition d’une éventuelle anémie.

- Détermination du groupe sanguin ABO + rhésus + agglutinines irrégulières : si la femme est RH- une détermination RH sera faite au nouveau-né dès la naissance car il existe un risque d’incompatibilité si l’enfant est RH+.

Tout au long de la grossesse, les AIR seront recherchées régulièrement (au moment de

l’accouchement, elles doivent dater de – de 2 mois).

- Différentes sérologies :

la rubéole : elle doit être + donc rubéole ancienne. Si – et que la patiente déclare une rubéole, les risques de malformations pour le fœtus sont majeurs entre la 1^ère et la 17^ème semaine (malformations oculaires, auditives, Y …) ; la toxoplasmose doit être + donc ancienne. Si – la femme enceinte doit éviter de la contracter durant la grossesse (viande bien cuite, légumes et fruits bien lavés, pas de contact avec les chats). La sérologie sera alors refaite tous les mois. Si la patient déclare une toxoplasmose, les risques de malformations fœtales sont majeures au cours du 3^ème trimestre de grossesse (microcéphalie, hydrocéphalie, …) ;

la recherche du VIH (Sida) ne sera effectué qu’avec l’accord de la patiente. Si -, un autre contrôle ne sera effectué que si la patiente ne le demande. Si la patiente est +, la grossesse sera surveillée par un gynécologue et un spécialiste en maladie infectieuse. L’enfant a entre 20 et 30% de risque d’être contaminé. L’allaitement sera contre indiqué. Des examens seront pratiqués à la naissance du bébé. La maman pourra être mise sous trithérapie et le nourrisson sous AZT dès la naissance.

La syphilis (dosage de TPHA-VDRL) + devra être de nouveau contrôlée pour confirmer la séropositivité. Dès lors, la patiente est traitée pour éviter toute foetopathie avec une antibiothérapie car le risque est majeur si la femme contracte la maladie durant la grossesse (au-delà de 18 semaines). Sans TRT l’enfant présenterait une hépatosplénomégalie, un ictère, une adénopathie, des malformations dentaires parfois neurologiques.

Recherche de l’hépatite B : si l’antigène Hbs est – et l’anticorps Hbc est + l’hépatite est ancienne. En cas d’hépatite chronique, les risques de contamination sont de 85 à 100%

surtout si elle a été contractée durant le 3^ème trimestre de grossesse. S’il y a un risque de contamination pour l’enfant, celui-ci sera vacciné dès la naissance (vaccin et sérum).

Dans tous les cas, si la patiente appartient à un groupe à risque (toxicomane …), les sérologies (HIV, hépatite B, syphilis) seront refaites régulièrement durant la grossesse.

Lors des examens mensuels, durant 6 mois, la surveillance est triple : maternelle pour la bonne santé de la mère, obstétricale pour le bon déroulement de la grossesse et fœtale pour le bon développement du fœtus.

Le décret du 14 février 1992 relatif aux examens obligatoires pré et postnataux prévoit 8 examens médicaux :

- le 1^er avant la 14^ème semaine de grossesse pour la déclaration de celle-ci.

- les 6 autres sont mensuels à partir du 1^er jour du 4^ème mois

- le dernier s’effectue en post-natal au maximum 8 semaines après l’accouchement.

Bilan au cours du second trimestre (4, 5 et 6^ème mois) :

Obstétrical : sensiblement comme celui du 1^er trimestre : interrogatoire, TV et examen au spéculum.

L’objectif est de repérer les anomalies éventuelles : saignements pouvant faire suspecter un placenta bas inséré ou un décollement placentaire ; des contractions utérines.

Le TV permettra de vérifier par le médecin la perméabilité du col qui doit être long (3 ou 4 cm) et fermé, ainsi que les dimensions du bassin de la femme.

Maternel : toute pathologie maternelle doit être écartée (HTA, diabète, infection urinaire, herpès, problème veineux). Une bandelette urinaire sera effectuée à chaque consultation pour une recherche de glycosurie en lien avec un diabète et une albuminurie associée à une HTA. Un contrôle des constantes est indispensable : température, pouls, TA, poids. Un bilan sanguin est prescrit au moins 1 fois durant le trimestre (NFS, plaquettes, groupe RH RAI, diverses sérologies, bilan de coag et un contrôle d’HCG plasmatique à 15 semaines de grossesse environ).

Fœtal : le rythme cardiaque est contrôlé grâce à un monitorage par effet Doppler à partir de 12 semaines (rythme normal entre 120 et 140 battements/mn. Pour le fœtus, l’obstétricien peut aussi utiliser un appareil manuel appelé stéthoscope obstétrical.

Le développement du fœtus est vérifié par un examen abdominal (mesure de l’utérus avec un mètre ruban du pubis au fond utérin repéré à la palpation) et par une échographie obstétricale pour contrôler son développement morphologique (recherche de malformations du squelette, cardiaque, rénale, cérébrale ….). Entre 20 et 24 semaines, l’échographie est obligatoire et réalisée par un spécialiste.

Bilan au cours du troisième trimestre (7, 8 et 9^ème mois soit 3 cs) :

Les examens s’effectuent comme au 2^ème trimestre mais en vue de la préparation à l’accouchement.

Obstétrical : le TV au cours de ce trimestre permet de vérifier la présentation du fœtus. Si la mesure du bassin semble insuffisante pour le médecin, une radiopelvimétrie ou une scannopelvimétrie sera prescrite.

Maternel : idem que pour le 2^ème trimestre. Une cs d’anesthésie obligatoire est prévue 2 à 3 semaines avant la date présumée d’accouchement pour un examen complet de la mère. Un bilan sanguin (NFS plaquettes RAI) sera indispensable surtout si une péridurale est demandée.

Fœtal : un monitoring peut être prescrit pour vérifier le rythme cardiaque du bébé surtout si la mère ressent des contractions ou à l’impression que son bébé bouge -.

Une échographie est réalisée vers la 32^ème semaine et précise : la taille du bébé, le volume du liquide amniotique, la présentation et localisation du placenta. De ces données dépend le choix de l’accouchement : voie basse ou haute. Le médecin obstétricien précisera les conditions de l’accouchement en fonction de l’examen clinique et au vu des résultats des examens complémentaires.

Le rôle de l’auxiliaire de puériculture est donc très important dans :

- la préparation des consultations avec les documents et le matériel approprié

- l’hygiène du matériel et des locaux

- les transmissions écrites et orales à ses collaborateurs (médecin, sage-femme)

- l’accompagnement des futurs parents (réponses simples apportées aux questions posées),