PRISE EN CHARGE EN REANIMATION DES GRANDS PREMATURES

 

 

 

 

         PRISE EN CHARGE EN REANIMATION DES GRANDS PREMATURES

 

A Usselio (Iade), C Dosmas (Iade), L Thomachot, C Nicaise , R Vialet, P Lagier

Réanimation  polyvalente Pédiatrique et Néonatale. DAR. Professeur Claude Martin  CHU Nord  Marseille

  

 

 

                                   

INTRODUCTION

Dans notre unité de réanimation , l’admission des grands prématurés a augmenté ( 170 prématurés en 2001)avec la création d’une maternité de niveau 3, au sein de l’hôpital Nord. La médicalisation sur le même site de la mère et de l’enfant permet des transferts materno-fœtaux a partir de maternités régionales. Ces transferts ont permis d’optimiser la prise en charge des grossesses a risque et d’améliorer la prise en charge des prématurés dés la naissance. En 2001, 200 transferts materno-fœtaux ont eu lieu et 65% des enfants ont été admis en réanimation.

  

Les circonstances de survenues d’une naissance prématurée sont en général liée a une menace d’accouchement prématuré (MAP) c’est a dire un début de travail sans cause apparente et/ou a une grossesse pathologique. Soit la mère est en danger comme dans le cas des hypertensions liées a la grossesse  et il faut interrompre la grossesse pour sauvetage maternel, soit l’état de souffrance fœtale est tel qu’il impose l’accouchement pour prise en charge de l’enfant.

L’infection fœto-maternelle est aussi une cause fréquente de prématurité. D’autres causes comme l’incompatibilité Rhésus, le syndrome transfuseur/ transfusé dans la gémellité, une grossesse non suivie, ou une malformation fœtale (ex : laparoschisis ) associée, impose l’accouchement pour prise en charge de l’enfant. Bien que dans le dernier cas, maintenir la grossesse jusqu'à son terme est un objectif a atteindre pour augmenter les chances de survie.

 

La prématurité est définie par un age gestationel inférieur a 37 semaines d’aménorrhées ( SA). On parle de grande prématurité en dessous de 32 SA.A l’heure actuelle les unités spécialisées prennent en charge des nouveau-nés  jusqu'à 24 SA avec des poids de naissance de 400g.

 

La prise en charge immédiate se fait en salle de naissance, lieu équipé de matériel de réanimation permettant l’assistance rapide des détresses ventilatoire, hémodynamique, thermique, métabolique. Une détresse respiratoire et/ou un age gestationnel inférieur a 28 SA impliquent un transfert  en réanimation . 

 

PRISE EN CHARGE EN REANIMATION                      

 

Les boxes de néonatologie se composent de 2 ou3 postes , au total 6 lits de réanimation sont réservés a la néonatologie. 

L’enfant est transporté en réanimation en couveuse de transport sous monitorage avec plus ou moins un appareil de ventilation. L’enfant est accueilli par un médecin, l’équipe paramédicale se compose d’une infirmière (IDE) ou puéricultrice (PDE) assistée d’un infirmier anesthésiste ou d’une auxiliaire de puériculture selon la gravité du patient . Le ratio de personnel étant de 2 bébés par IDE ou PDE.

La charge en soins sur ce secteur est très lourde du fait du « turn over » important des enfants entre le service de néonatologie et la salle de naissance .

 

PROBLEMES VENTILATOIRES LIES A LA PREMATURITE

 

La diminution de la capacité résiduelle fonctionnelle (CRF) est responsable de désaturations brutales et profondes. Ces états hypoxiques favorisent les risques de souffrance cérébrale, l’hypercapnie majorant les hémorragies intra ventriculaires.

 

La pathologie la plus fréquemment rencontrée est la Maladie des Membranes Hyalines (MMH) ou déficit en surfactant qui n’est actif et efficace qu’a partir de la 36° semaine d’aménorrhées. Ce déficit conduit a un collapsus alvéolaire d’évolution rapide avec syndrome de détresse respiratoire dont l’importance est évaluée par le Score de Silverman . Ce score évalue 4 signes inspiratoires : le balancement thoraco abdominal , le tirage intercostal , l’entonnoir xiphoïdien , le battement des ailes du nez et un signe expiratoire le geignement.

 

L’asphyxie peut être induite par un défaut de résorption de liquide pulmonaire ( dans le cas de césarienne en dehors du travail) ou par inhalation méconiale.

 

Sur le plan physiologique, l’immaturité neurologique en particulier de la commande ventilatoire est responsable de troubles du rythme respiratoire ( apnées prolongées et récidivantes ).

Ces apnées a long terme augmentent le risque de souffrance cérébrale.

 

Le poumon de choc est secondaire a un arrêt cardiovasculaire prolongé et a une réanimation intensive , il fait partie des défaillances multiviscérales , secondaire a un bas débit de perfusion.

 

CONDUITE A TENIR :

l’intubation naso trachéale est précoce selon l’importance de la détresse respiratoire, mais la mise en place d’une CPAP nasale ( ou ventilation non invasive en pression positive) peut suffire. Cette ventilation est administrée par l’intermédiaire d’un appareil appelé Infant Flow qui permet une surveillance des pressions par rapport au débit de gaz .

Les thérapeutiques divergent par la suite suivant la pathologie d’origine :le traitement de la MMH sera  l’instillation de surfactant exogène  a la dose de 200mg/kg suivi d’une ventilation contrôlée conventionnelle ou  par oscillation haute fréquence (VOHF) . Le traitement de l’inhalation méconiale sera une broncho aspiration et un lavage broncho alvéolaire  par un mélange surfactant/serum physiologique avant toute ventilation même manuelle. Le traitement d’un défaut de résorption sera l’aspiration broncho-pulmonaire et la ventilation contrôlée. L’extubation peut être rapide surtout dans le cas des MMH , elle sera suivie d’une CPAP nasale.

Ces assistances ventilatoires peuvent être maintenues ou renouvelées en cas d’épisodes d’apnées prolongé.

 

ROLE INFIRMIER :

 

Le rôle infirmier comporte une large part de surveillance portant tout d’abord sur les paramètres du ventilateur VOHF qui sont : la pression moyenne (en relation avec l’oxygénation de l’enfant) , l’amplitude de l’onde d’oscillation ou PICaPIC ( en rapport avec l’épuration du CO2), la FiO2, la température  des gaz inspirés ( 37°)

Le réglage du PICaPIC et de la pression moyenne est médicale , la FiO2 est modifiée par le médecin ou l’IDE en fonction de la SpO2 ( saturation pulsée en O2) qui doit rester comprise entre 90-95% . Toute augmentation brutale de la FiO2 doit être signalée car elle peut signifier une  aggravation.

L’efficacité de la VOHF sera évaluée par la vibration du thorax.

 

La surveillance des paramètres cliniques portera sur la recherche de signes de détresse ventilatoires qui traduisent soit une désadaptation du ventilateur , tirage sur obstruction , pneumothorax, malposition de sonde voir l’extubation . Il faut noter que l’auscultation pulmonaire sous VOHF est difficile et doit être réalisée dans la mesure du possible en ventilation manuelle.

La tolérance ou la douleur doivent être recherchés et une sédation ou une analgésie peuvent être mis en place.

En cas de CPAP nasale ( Infant Flowâ) une surveillance du débit (8l/mn pour une pression de 5 cmH2O) et de la pression est indiquée. Il faut surveiller également l’état cutanée du nez, en effet l’étanchéité de ce système est obtenue par la mise en place d’un embout nasal qui tend a appuyer sur la cloison avec un risque important d’escarre sur celle ci . 

 

La surveillance paraclinique portera  sur la mesure transcutanée de la PO2 et de la PCO2 capillaire par l’intermédiaire d’une électrode placée sur le thorax de l’enfant . Cette électrode chauffée a 41° permet une mesure fiable de la TcCO2  ( la PO2 étant moins juste) , ce monitorage permet ainsi de diminuer le nombre des gazométries, l’objectif de capnie devant être aux alentours de 40mmhg ( en dehors des hypercapnies permissives) .

La mesure de la SpO2 obtenue par l’oxymétrie de pouls doit se maintenir entre 90% et 95% en cas d’apport d’oxygène .L’hyperoxie étant responsable de cécité oculaire. 

La surveillance de l’électrocardiogramme signale une bradycardie secondaire a un épisode hypoxique, comme une tachycardie due a  une hypercapnie.

La gazométrie artérielle ou capillaire élargie la surveillance a d’autres paramètres comme le pH, l’hémoglobine 

Ou quelques paramètres du ionogramme sanguin  ( chlore, natrémie, potassium, calcium, lactates)

La radiographie du thorax permet de surveiller l’évolution de la pathologie pulmonaire mais aussi la bonne position de la sonde d’intubation .

 

De nombreux soins infirmiers sont réalisés en rapport avec l’équipement ventilatoire :

Les broncho aspirations sont réparties périodiquement sur la vacation , dans le cas de grave détresse respiratoire ce geste sera effectué seulement si un encombrement bronchique est audible a l’auscultation .L’instillation de sérum physiologique étant  systématique , la pré oxygénation de l’enfant sera adaptée a la tolérance du geste pour prévenir tout épisode hypoxique due au débranchement du ventilateur. Une évaluation de l’aspect et de l’importance des secrétions bronchiques est notée dans la relève infirmière.

La fixation de la sonde d’intubation est primordiale , elle est réalisée par 2 personnes a l’aide de 3 « cravates » de sparadrap  après dégraissage de la peau au baume du commandeur . Ce geste critique peut être précédé d’ une pré oxygénation .L’évaluation de la bonne position de la sonde se fait par mesure de la longueur externe ( le sparadrap empêchant la lecture du repère inscrit sur la sonde) cette mesure est réalisée en début de vacation , a chaque réfection de fixation . En effet une mobilisation de plus de 0.4 cm peut entrainer soit une extubation soit une intubation sélective , cette mesure doit donc toujours être comparée aux mesures précédentes.

La CPAP nasale exige des soins locaux au moins une fois par vacation  (massage avec une pommade a base de vitamine A) ainsi que d’aspirations nasales après instillation de sérum physiologique.   

La kinésithérapie respiratoire est réalisée en présence de l’infirmière après indication médicale qui informe le kinésithérapeute de l’état ventilatoire et de la stabilité de l’enfant . le rôle infirmier comprend la surveillance de l’enfant pendant la durée du geste et la broncho aspiration.

La ventilation manuelle ( système de Jakson-Rees) est réalisée surtout en le cas d’épisode hypoxique ou d’apnées , la formation des IDE a ce geste difficile est importante pour  être efficace et éviter tout effet délétère. Ce système est équipé d’un manomètre de pression permettent le contrôle des pressions d’insufflation.   

 

 

PROBLEMES HEMODYNAMIQUES DU PREMATURE :

 

Sur le plan cardiovasculaire le débit cardiaque est chrono dépendant, le myocarde est immature, la capacité d’adaptation aux modifications volémiques est faible. L’immaturité des centres neurologiques cardiovasculaires explique la fréquence des réponses vagales a un stimuli douloureux ( bradycardies) ainsi que la faible adaptation vasoactive a une hypotension artérielle. L’hypertension favorise l’hémorragie intra-ventriculaire. 

 

L’état de choc peut être secondaire a une hypovolémie non compensée ou a un sepsis.

Le remplissage vasculaire se fera préférentiellement avec du sérum physiologique a la dose de 10 ml/kg renouvelable . L’Elohésâ peut être utilisé sans dépasser 20ml/kg.

Si le remplissage est inefficace ou en première intention, une perfusion de Dopamineâ est mise en place .L’Adrénalineâ sera mise en place essentiellement en cas d’arrêt cardiaque ou si la Dopamineâ est insuffisante . Le Dobutrexâ est prescrit en cas de suspicion d’incompétence myocardique.

Dans l’extrême prématurité, l’immaturité des hormones surrénaliennes peut être compensée par un apport d’hémisuccinate d’hydrocortisone.

La persistance du canal artériel augmente les besoins en oxygène, la circulation systémique est perturbée , le diagnostic se fait sur échographie cardiaque  , le traitement utilisé est l’Indocinâ a 0.1mg/kg/jour pendant 5 jours . Si ce dernier est inefficace ou délétère ( insuffisance rénale, mésentérique) une chirurgie est pratiquée directement dans le box de l’enfant mais en respectant les conditions d’asepsie du bloc opératoire.

L’ischémie par bas débit prolongé entraîne une souffrance multi viscérale avec incompétence de certains organes comme le cœur , les poumons, le cerveau ( convulsions), le foie ( diminution des facteurs de coagulations), le rein, le système digestif .

L’hémorragie intra ventriculaire diagnostiquée a l ‘échographie transfontanellaire  fait suite a une souffrance fœtale aiguë, une hypercapnie prolongée, une instabilité tensionnelle. Sa gravité est graduée en 4 stades , le pronostic est  confirmé secondairement par une IRM.

L’IDE doit être capable de surveiller l’évolution de ces pathologies, de reconnaître les signes d’aggravation qu’elle signalera a l’équipe médicale. la surveillance  des traitements en particulier vasopresseurs a pour objectif d’éviter toute instabilité tensionnelle aux changements de seringue d’amines et d’évaluer une dégradation de l’hémodynamique qui sera a signaler rapidement. La méthode utilisée pour remplacer une seringue d’amines est celle de « la double seringue » avec surveillance tensionnelle rapprochée , en changeant la catécholamine la plus puissante en premier .    

 

           

 

 

La fonction IDE dans ce domaine comprend aussi une large part de surveillance qui est clinique a la recherche de marbrures ou d’allongement du temps de recoloration ( reflet de la perfusion tissulaire) et para clinique .

L’utilisation de pression artérielle non invasive permet de connaître l’état hémodynamique de ces enfants chez qui la pose de cathéter artériel est impossible en dehors de l’artère ombilicale. Le choix de la taille du brassard est important pour éviter d’obtenir de faux chiffres, le cycle de prise de tension peut être  modifié en fonction des besoins. Le changement du site d’installation du brassard devra être régulier pour éviter toute lésion cutanée .

L’objectif tensionnel peut être considéré comme égal a l’age gestationel les premiers jours  

La surveillance de l’ECG permet de détecter tous troubles du rythme tel que tachycardie( hypovolémie, douleur), bradycardie (hypoxie), extrasystole ventriculaire . La fréquence cardiaque étant comprise entre 120 et 150 battements par minute . 

La surveillance des apports se fera par le bilan des entrées et des sorties . En utilisant systématiquement des pompes volumétriques et des seringues auto pulsées on évite le risque de remplissage excessif , de plus tout soluté « garde veine » doit être discuté dans sa nécessité ou son composant.

Pour finir la surveillance de la diurèse horaire impose un sondage vésical qui est a risque infectieux mais aussi traumatique , les indications en sont très précises ( sédation, amines vasopressives a dose importante).Les sondes vésicales a ballonnet sont a proscrire chez le prématuré pour justement diminuer le risque traumatique. La diurèse horaire doit être supérieure a 1 ml/ kg/h.

  En dehors de ces indications la surveillance par urinocol ou a la couche sera suffisante.

 

L’abord veineux chez le prématuré sera périphérique les premiers jours du fait de la présence d’œdèmes limitant les chances de réussite de pose de voie veineuse centrale. La taille des cathéters se limite au 24 G avec 2 longueurs différentes. La réalisation du geste est d’autant plus difficile que l’enfant est hypotrophe , les sites sont peu nombreux ( mains, malléoles, épicrânienne) , la durée de vie de ces cathéters ne doit pas excéder 6 jours pour limiter les risques de lymphangite. Il faut souligner que chez ces enfants la diffusion des voies périphériques est difficile a reconnaître précocement , comme chez  d’autres patients la perfusion de solutés hyperosmolaires est a éviter.

 

L’abord central se fait exclusivement par une veine périphérique du pli du coude, a partir de laquelle est introduit un cathéter épicutaneo-cave ( 24G et 27 G) . Ces veines sont réservées a cette fonction et ne doivent pas être ponctionner pour une autre indication . La voie veineuse périphérique est dans ce cas  conservée pour les injections itératives.

L’artère et la veine ombilicale ont l’intérêt d’être facilement utilisable pendant une durée de 48H a 72H . Il existe des cathéters centraux a 2 lumières simplifiant ainsi l’apport d’amines, quand a l’artère elle permet une surveillance continue de la pression artérielle et facilite les prélèvements sanguins .

Une voie centrale doit toujours être contrôlée radio logiquement pour éviter de perfuser des solutés qui serait éventuellement contre indiqués en cas de malposition .

Le pansement de ces cathéters est réalisé a partir de « stéri-strip » et de pansement transparent , la réfection de ce pansement est médicale car le risque de déplacement du cathéter est important, il est réalisé dans les même conditions d’asepsie que pour la pose , l’antiseptique utilisé étant la chlorexidine pour éviter une intoxication a l’iode.

 

THERMOREGULATION ET PREMATURITE :

 

L’hypothermie rapide dés la naissance entraîne, lorsqu’elle est inférieure a 36°C une acidose métabolique , une augmentation de la fréquence des apnées, une augmentation de la consommation d’oxygène, des troubles neurologiques .Les situations a risque d’hypothermie sont les soins directs en couveuse par l’ouverture des hublots ou pire des portes de l’incubateur ( toilette, auscultation et examen clinique médical, radio réalisée avec des plaques froides, pose de voie veineuse périphérique ).

La surveillance de la température cutanée (abdominal) est donc horaire. elle est un bon reflet de la température centrale chez le prématuré .

Les incubateurs sont tous a double parois , thermorégulés et humidifiés . L’augmentation du taux d’humidité permet d’augmenter le réchauffement de l’enfant . L’humidification et le réchauffement des gaz inspirés limitent la perte de chaleur. Pour faciliter le réchauffement ou maintenir une normothermie , la mise en place d’un tunnel est efficace ainsi que l’habillage de l’enfant avec du jersey sur les membres et un bonnet.

Les mesures préventives consistent en regrouper les soins réalisés sous surveillance thermique, le réchauffement des produits de contact ( liniment oléocalcaire , eau stérile) , l’annulation de la toilette.  

 

 

PREMATURITE ET TROUBLES METABOLIQUES

 

Le trouble le plus fréquent a prévenir est l’hypoglycémie , entraînant un contrôle systématique par glycémie capillaire toutes les 4 heures( doit rester supérieur a 0.40mmol/l). En situation a risque comme une mère diabétique ou plus fréquemment insulinothérapie ces contrôles seront rapprochés. L’apport de glucosé est adapté aux besoins , en cas d’arrêt de cet apport , en général sur des difficultés de pose de voie, l’hypoglycémie est a redoutée et la surveillance doit y être adaptée.

L’hypocalcémie a risque cardiaque, respiratoire et neurologique (inférieur a 2mmol/l) est prévenue par l’apport systématique de gluconate de calciumâ . la surveillance de la calcémie est facilitée par sa mesure sur gazométrie capillaire.

L’hypoprotidémie diminue la liaison protidique, favorise les œdèmes , la compensation se fait par apport d’albumineâ .

L’ictére néonatale avec risque neurologique est surveillé cliniquement (coloration cutanée) et par dosage biologique de la bilirubine. L’appareil «  Biliflash » facilite cette surveillance puisqu’il diminue les prélèvements sanguins et qu’il permet une lecture directe. Le premier traitement est la photothérapie. Pour que cette dernière soit efficace il faut que l’enfant soit placé a 40 cm des tubes de  lumière bleue, avec une protection oculaire et sous surveillance de l’hyperthermie.

La photothérapie en continue et l’exsanguino-transfusion sont réservés aux ictères graves ( incompatibilité Rhésus).

L’anémie induite par de nombreux bilans sanguins peut être prévenue par la limitation des prélèvements, les tubes micro méthode, la mesure de certains paramètres sur gazométrie capillaire(  Hémoglobine et hématocrite ,natrémie, calcémie, lactates, potassium et chlore, pH et base excess). La stimulation de l’érythropoïèse par l’injection sous-cutanée 3 fois par semaine de Recormonâ limite le nombre de transfusions. Si cette dernière doit se faire , on utilisera un concentré globulaire O négatif, irradié et CMV négatif . A l’heure actuelle les poches fractionnées permettent de transfuser 4 fois en mono donneurs induisant une sécurité et une économie transfusionnelle.          

 

PREMATURITE ET TROUBLES DE L’ELIMINATION

 

L’élimination du méconium est le premier signe de transit  a surveiller . les troubles du transit chez le nouveau-né prématuré sont en général l’absence de selles avec ballonnement abdominal .

L’IDE doit surveiller si l’abdomen devient tendu et douloureux . Le risque d’entérocolite ulcéronécrosante  est important et grave ( anses visibles a la peau, couleur bleutée de l’abdomen). . Les traitements sont l’arrêt de l’alimentation et l’aspiration gastrique, les traitements vasopresseurs , antibiothérapie, voir intubation trachéale et ventilation.  

 

Une sonde gastrique est mise en place le plus souvent en aspiration a moins 20 CMH2O .La position de cette sonde est vérifiée cliniquement a chaque vacation ( présence de résidus, insufflation d’air a l’auscultation gastrique) mais aussi par contrôle radiologique. L’efficacité de l’aspiration est contrôlée , la ventilation en pression positive entraînant un ballonnement gastrique qui diminue la compliance pulmonaire.

La quantité et l’aspect des résidus gastriques évalués par l’IDE est noté sur la feuille de surveillance , tous résidus supérieures a 10 ml/24h seront compensés par un apport parentéral.

La présence d’un reflux gastro-œsophagien peut entraîner des micro-inhalations avec épisodes hypoxiques .La position proclive est donc recommandée. Un traitement médical peut être associé , surtout si la présence de sang est retrouvée.

 La fonction rénale immature se traduit par une mauvaise tolérance aux surcharges hydriques ou aux déshydratations imposant une compensation précise des pertes hydriques. Le seuil d’excrétion des bicarbonates et le pouvoir d’acidification des urines étant faibles, la survenue d’acidose métabolique est fréquente.

La surveillance des œdèmes dues a une défaillance cardiaque, un remplissage excessif, une hypoprotidémie permet d’évaluer l’efficacité du traitement entreprit . Il est important de ne pas perfuser de solutés isotoniques ( sérum physiologique) qui ne serait pas comptabilisés dans le bilan entrées/sorties. Le poids journalier ainsi que la diurèse complète cette surveillance.   

Le déséquilibre hydro-électrolytique peut être entraîné par une perte d’eau transcutanée ( table radiante), la prévention sera le calcul de ses pertes dans les apports parentéraux et la mise en incubateur fermé le plus rapidement possible .

 

PREMATURITE ET IMMUNITE

 

 

Du fait de l’immunodépression  liée a son immaturité, le prématuré est exposé aux infections, le marqueur infectieux biologique est la protéine C réactive ( PCR) qui se positive en cas d’inflammation, l’intolérance glucidique avec hyperglycémie, l’augmentation des besoins en oxygène sont des signes infectieux , l’hyperthermie est peu retrouvée du fait de l’autorégulation des incubateurs fermés.

Dans le sepsis grave s’ajoute a ces signes une détresse hémodynamique et ventilatoire pouvant être critique en quelques heures . Une antibiothérapie probabiliste est débutée en première intention du fait des résultats bactériologiques tardifs .  

 

La prévention des infections nosocomiales est donc une part importante de notre travail, en respectant les recommandations émises par le Comité de Lutte Contre les Infections Nosocomiales ( CLIN).

Les mesures générales comprennent le lavage des mains avant et après chaque soin par tous les intervenants , le port d’une blouse isolante chez tous les prématurés de moins de un kilo de poids corporel , le contrôle systématique bactériologique ( Bronchique , urinaire ).

 

Prévention des pneumopathies acquises en réanimation :

 

Est préconisé :une désinfection soigneuse de l' oro pharynx effectuée avant intubation dans la mesure ou l'urgence l'exige , des aspirations régulières de la cavité buccale et des fosses nasales après avoir réalisé des lavages au sérum physiologique a la  fréquence de deux fois par vacation de soin .

L’aspiration trachéale à la demande , doit être aseptique. Le liquide utilisé pour rincer la sonde et le système d'aspiration doit être stérile additionné d'un antiseptique ( Chlorhexidine 5%).

La prévention de l'inhalation du liquide gastrique repose sur la position demi assise, diminuant considérablement les reflux, les sondes gastriques doivent être du plus petit diamètre possible .

 

 Prévention des infections sur cathéters centraux et périphériques :

 

La voie veineuse centrale dispositif invasif , génère des complications , notamment infectieuses. On distingue la colonisation du cathéter ( culture positive de son extrémité) de l'infection reliée au cathéter ( signes généraux, bactériémie).

Fait partit des mesures préventives le choix du matériel (polyuréthanne ou silicone) , le choix du site de ponction, la préparation de la peau, la pose dans des conditions d’asepsie chirurgicales.

Le pansement est réalisé par un médecin (risque de déplacement du cathéter qui n’est fixé que par des stéri-stripâ). La réfection n’est ensuite renouveler que si le pansement est sale ou décollé.

La pose de voie veineuse périphérique doit être réalisée dans des conditions d’asepsie les plus rigoureuses possibles.

Il faut limiter les manipulations de la ligne veineuse au strict minimum et réserver la voie centrale aux apports parentéraux et aux perfusions continues .Les changements de ligne se feront tous les 3 jours, tout robinet doit être protégé d’un boîtier imbibé de solution antiseptique. Toute manipulation sur la ligne veineuse doit se faire après lavage antiseptique des mains ,port de masque et calot et par l'intermédiaire d'une compresse stérile imbibée d'alcool Hibitaneâ.Le bouchon doit être changé systématiquement après chaque manipulation .

En cas d'administration de produits sanguins , les tubulures doivent être changées tous les jours , et en pratique après chaque transfusion. En cas d'administration séparée d'émulsions lipidiques ( Endolipidesâ; Medialipidesâ) le changement de tubulure doit être quotidien.

Le taux de colonisation augmente avec la durée du cathétérisme , celui-ci doit être enlevé dès qu'il n'est plus indispensable .

Lors du retrait du cathéter il peut aussi être demandé une hémoculture sur cathéter avant ablation. Ainsi qu’une mise en culture de l'extrémité.

 

Prévention des infections urinaires :

 

Les infections urinaires sont responsables de 6.6% des bactériémies nosocomiales. Les mesures suivantes sont recommandées:

L’indication doit être discutée et protocolée: la pose d'une sonde urinaire ne doit pas être un geste systématique. Il n'existe pas d'urgence en dehors de la rétention aiguë d'urine; les indications communément admises sont : la surveillance de la diurèse et la rétention d'urine ( coma, période péri opératoire , obstacle urinaire).

Le type de sonde est important: latex simple non recommandé , préférer la latex enduit de silicone , silicone ou hydromere de polyuréthanne . La pose doit être réalisée dans des conditions d’asepsie chirurgicale.

Le système clos est primordial (au niveau de la jonction sonde / collecteur), en effet la rupture du système clos et les fautes d'asepsie dans les manipulations sont les facteurs de risque d'infection urinaire les plus clairement identifiés.

Le système collecteur : le diamètre de la tubulure doit être le plus gros possible , avec un site de prélèvement et un système anti-reflux. Le drainage doit rester déclive et sans coudure.

 

La durée du sondage doit toujours être la plus courte possible , en effet le risque d'infection augmente de façon linéaire avec le temps ; en cas d'obstruction de sonde , celle ci est changée et non débouchée.

En cas de déconnexion accidentelle ou de collecteur percé, il est pratiqué une désinfection de la jonction avant le changement du collecteur .

 

 

PREMATURITE ET NUTRITION :

 

L’alimentation est tout d’abord exclusive, elle est préparée sous flux laminaire et administrée par l’intermédiaire d’une voie veineuse centrale. Sa surveillance est basée sur le poids corporel journalier du bébé, les glycémies capillaires, et les ionogrammes sanguins et/ou urinaires.

 

L’évaluation des résidus gastriques , avec ou sans alimentation enterale, est réalisée régulièrement, la présence de résidus en quantité supérieure ou égale au volume horaire peut entraîner l’arrêt de l’alimentation.

 Les apports entéraux peuvent être du lait maternel ou un lait adapté aux prématurés. Une stimulation digestive est réalisée par de toutes petites vitesses d’apport , que l’on augmente progressivement avant d’atteindre un réel apport calorique . Ces apports entéraux peuvent être réalisées sous CPAP nasale , mais alors ils impliquent une surveillance infirmière adaptée ( distension gastrique).

L’utilisation de sonde gastrique sécurisée permet l’administration par des systèmes de perfusion exclusivement réservés à cet effet .

 

PREMATURITE ET SOINS INFIRMIERS

 

La technologie médicale , liée à la prise en charge de ces enfants ne doit pas faire oublier la dimension humaine du soin .

Le soin relationnel comprend : l’ensemble des attitudes mises en œuvre par le personnel soignant pour entrer en communication avec l’enfant. Cela sous entend des soins visant au confort et au bien être de ce nouveau né. Le nursing anti-stress tend à pallier soit à un  déficit de stimulation , soit à une sur-stimulation sensorielle. Ce nursing a base de massage corporel ou de bain en incubateur permet a l’enfant de se rassurer et de prendre conscience de son corps. 

Le positionnement de l’enfant dans l’incubateur est primordial pour son avenir psychomoteur, recréer la position fœtale en « regroupant le corps du bébé » semble être l’idéal pour son développement : cela représente l’activité essentielle des kinésithérapeutes en collaboration avec l’équipe infirmière.

Il est important de limiter l’agression de l’environnement en tamisant la lumière ( champs sur l’incubateur , variateurs de lumière dans les boxes) et minimisant le bruit , diminuer l’intensité des alarmes est peu envisageable , mais par contre limiter les bruits parasites et les conversations «  houleuses ».

 

En ce qui concerne la douleur, dés la 25°SA, les conditions nécessaires a l’intégration corticale de l’information nociceptive sont réunies (réponse physiologique objective ) .

L’évaluation de la douleur est importante et permet d’optimiser le confort du prématuré, elle est réalisée par l’observation des modifications comportementales et physiologiques ( tachycardie, hypertension artérielle, hyper ventilation).

 On utilise au sein de la réanimation,  l’échelle E.D.I.N ( Echelle de Douleur et d’Inconfort du nouveau-né) comportant cinq items ( mimique faciale, agitation, état de sommeil, vie relationnelle et notion de réconfort). Une analgésie médicamenteuse par morphiniques peut être prescrites par l’intermédiaire de pompe d’analgésie auto-contrôlée. La succion  non nutritive permet une analgésie efficace pour certains soins comme la pose de voie veineuse périphérique. Enfin l’anesthésie par Sevoflurane permet la réalisation de gestes invasifs tels que l’intubation réglée ou la pose de voie veineuse centrale , elle n’est réalisée qu’en présence d’un Iade et/ou d’un médecin anesthésiste réanimateur.

 

ROLE DE LA FAMILLE

 

La présence des parents est essentielle au bien être physique et psychologique de l’enfant , notre rôle est de les aider à entretenir ce lien affectif. Le concept de réanimation « ouverte » est primordial pour atteindre cet objectif, en effet les parents pouvant se rendre auprès de leur enfant à n’importe quelle heure du jour .

Le premier accueil de la famille par un membre de l’équipe est déterminant pour les relations futures. les locaux, l’organisation du service et les règles d’hygiène leurs sont expliqués , le livret d’accueil rassemblant ces informations leur est remis, puis dans le cadre du concept de « consentement éclairé » l’autorisation de soins , de transfusion est signée par les parents. A cette occasion les parents nous précisent nominativement qui ils autorisent à visiter l’enfant , notamment en leur absence.

Rapidement , les parents sont accompagnés auprès de leur enfant ,après habillage de protection et décontamination des mains .Les nouvelles médicales sont communiquées soit par téléphone , soit au sein du service où l’équipe médicale se rend facilement disponible.

Ils peuvent apporter tout objet relationnel ( doudou) que l’on placera auprès de l’enfant, appareil musical.

La présence et la participation des parents aux soins de nursing est encouragé. Si l’état de l’enfant est stable et sous surveillance thermique l’installation de l’enfant dans les bras de l’un de ses 2 parents est faisable et procure une intimité difficilement réalisable autrement .

 

CONCLUSION

 

La prise en charge spécifique de ces enfants impose une adaptation du matériel qui n’est pas toujours conçu pour des prématurés de faible poids.

Cette prise en charge est d’une part très médicalisée, la surveillance paramédicale des différentes fonctions y est primordiale. Les soins médicaux et paramédicaux demandent une grande minutie en réduisant au maximum le traumatisme.

Le soin relationnel doit pouvoir trouver toute sa place, dans cet environnement technique, pour le bien être de l’enfant Le ratio de 2 enfants par IDE favorise cette prise en charge humaine qui est aussi importante que la médicalisation.

Favoriser les relations parents/enfant est aujourd’hui ancré dans nos pratiques, le concept de réanimation ouverte, la participation aux soins de nursing et la bonne compréhension de la pathologie de leur enfant va dans ce sens.      

 

 

ANNEXES :

1.protocoles médicaux , réanimation pédiatrique et néonatale. Pr. MARTIN

2. «  soins intensifs pour nouveau-nés »  OBLADEN, Springer

3. « Nursing anti-stress du prématuré » B. Boulogne