A Usselio
(Iade), C Dosmas (Iade), L Thomachot, C Nicaise , R Vialet, P Lagier
Dans notre unité de
réanimation , l’admission des grands prématurés a augmenté ( 170
prématurés en 2001)avec la création d’une maternité de niveau 3, au sein de
l’hôpital Nord. La médicalisation sur le même site de la mère et de l’enfant
permet des transferts materno-fœtaux a partir de maternités régionales. Ces
transferts ont permis d’optimiser la prise en charge des grossesses a risque et
d’améliorer la prise en charge des prématurés dés la naissance. En 2001, 200
transferts materno-fœtaux ont eu lieu et 65% des enfants ont été admis en
réanimation.
Les circonstances de
survenues d’une naissance prématurée sont en général liée a une menace
d’accouchement prématuré (MAP) c’est a dire un début de travail sans cause
apparente et/ou a une grossesse pathologique. Soit la mère est en danger comme
dans le cas des hypertensions liées a la grossesse et il faut interrompre la grossesse pour
sauvetage maternel, soit l’état de souffrance fœtale est tel qu’il impose
l’accouchement pour prise en charge de l’enfant.
L’infection fœto-maternelle
est aussi une cause fréquente de prématurité. D’autres causes comme
l’incompatibilité Rhésus, le syndrome transfuseur/ transfusé dans la gémellité,
une grossesse non suivie, ou une malformation fœtale (ex : laparoschisis )
associée, impose l’accouchement pour prise en charge de l’enfant. Bien que dans
le dernier cas, maintenir la grossesse jusqu'à son terme est un objectif a
atteindre pour augmenter les chances de survie.
La prématurité est définie
par un age gestationel inférieur a 37 semaines d’aménorrhées ( SA). On parle de
grande prématurité en dessous de 32 SA.A l’heure actuelle les unités
spécialisées prennent en charge des nouveau-nés
jusqu'à 24 SA avec des poids de naissance de 400g.
La prise en charge immédiate
se fait en salle de naissance, lieu équipé de matériel de réanimation
permettant l’assistance rapide des détresses ventilatoire, hémodynamique,
thermique, métabolique. Une détresse respiratoire et/ou un age gestationnel
inférieur a 28 SA impliquent un transfert
en réanimation .
Les boxes de néonatologie se
composent de 2 ou3 postes , au total 6 lits de réanimation sont réservés a la
néonatologie.
L’enfant est transporté en
réanimation en couveuse de transport sous monitorage avec plus ou moins un
appareil de ventilation. L’enfant est accueilli par un médecin, l’équipe
paramédicale se compose d’une infirmière (IDE) ou puéricultrice (PDE) assistée
d’un infirmier anesthésiste ou d’une auxiliaire de puériculture selon la
gravité du patient . Le ratio de personnel étant de 2 bébés par IDE ou PDE.
La charge en soins sur ce
secteur est très lourde du fait du « turn over » important des
enfants entre le service de néonatologie et la salle de naissance .
La diminution de la capacité
résiduelle fonctionnelle (CRF) est responsable de désaturations brutales et
profondes. Ces états hypoxiques favorisent les risques de souffrance cérébrale,
l’hypercapnie majorant les hémorragies intra ventriculaires.
La pathologie la plus
fréquemment rencontrée est la Maladie des Membranes Hyalines (MMH) ou déficit
en surfactant qui n’est actif et efficace qu’a partir de la 36° semaine
d’aménorrhées. Ce déficit conduit a un collapsus alvéolaire d’évolution rapide
avec syndrome de détresse respiratoire dont l’importance est évaluée par le
Score de Silverman . Ce score évalue 4 signes inspiratoires : le
balancement thoraco abdominal , le tirage intercostal , l’entonnoir xiphoïdien
, le battement des ailes du nez et un signe expiratoire le geignement.
L’asphyxie peut être induite
par un défaut de résorption de liquide pulmonaire ( dans le cas de césarienne
en dehors du travail) ou par inhalation méconiale.
Sur le plan physiologique,
l’immaturité neurologique en particulier de la commande ventilatoire est
responsable de troubles du rythme respiratoire ( apnées prolongées et
récidivantes ).
Ces apnées a long terme
augmentent le risque de souffrance cérébrale.
Le poumon de choc est
secondaire a un arrêt cardiovasculaire prolongé et a une réanimation intensive
, il fait partie des défaillances multiviscérales , secondaire a un bas débit
de perfusion.
CONDUITE A TENIR :
l’intubation naso trachéale
est précoce selon l’importance de la détresse respiratoire, mais la mise en
place d’une CPAP nasale ( ou ventilation non invasive en pression positive)
peut suffire. Cette ventilation est administrée par l’intermédiaire d’un
appareil appelé Infant Flow qui permet une surveillance des pressions par
rapport au débit de gaz .
Les thérapeutiques divergent
par la suite suivant la pathologie d’origine :le traitement de la MMH sera l’instillation de surfactant exogène a la dose de 200mg/kg suivi d’une ventilation
contrôlée conventionnelle ou par
oscillation haute fréquence (VOHF) . Le traitement de l’inhalation méconiale
sera une broncho aspiration et un lavage broncho alvéolaire par un mélange surfactant/serum physiologique
avant toute ventilation même manuelle. Le traitement d’un défaut de résorption
sera l’aspiration broncho-pulmonaire et la ventilation contrôlée. L’extubation
peut être rapide surtout dans le cas des MMH , elle sera suivie d’une CPAP
nasale.
Ces assistances ventilatoires
peuvent être maintenues ou renouvelées en cas d’épisodes d’apnées prolongé.
ROLE INFIRMIER :
Le rôle infirmier comporte
une large part de surveillance portant tout d’abord sur les paramètres du
ventilateur VOHF qui sont : la pression moyenne (en relation avec
l’oxygénation de l’enfant) , l’amplitude de l’onde d’oscillation ou PICaPIC (
en rapport avec l’épuration du CO2), la FiO2, la température des gaz inspirés ( 37°)
Le réglage du PICaPIC et de
la pression moyenne est médicale , la FiO2 est modifiée par le médecin ou l’IDE
en fonction de la SpO2 ( saturation pulsée en O2) qui doit rester comprise
entre 90-95% . Toute augmentation brutale de la FiO2 doit être signalée car
elle peut signifier une aggravation.
L’efficacité de la VOHF sera
évaluée par la vibration du thorax.
La surveillance des paramètres
cliniques portera sur la recherche de signes de détresse ventilatoires qui
traduisent soit une désadaptation du ventilateur , tirage sur obstruction ,
pneumothorax, malposition de sonde voir l’extubation . Il faut noter que
l’auscultation pulmonaire sous VOHF est difficile et doit être réalisée dans la
mesure du possible en ventilation manuelle.
La tolérance ou la douleur
doivent être recherchés et une sédation ou une analgésie peuvent être mis en
place.
En cas de CPAP nasale (
Infant Flowâ) une surveillance du
débit (8l/mn pour une pression de 5 cmH2O) et de la pression est indiquée. Il
faut surveiller également l’état cutanée du nez, en effet l’étanchéité de ce
système est obtenue par la mise en place d’un embout nasal qui tend a appuyer
sur la cloison avec un risque important d’escarre sur celle ci .
La surveillance paraclinique
portera sur la mesure transcutanée de la
PO2 et de la PCO2 capillaire par l’intermédiaire d’une électrode placée sur le
thorax de l’enfant . Cette électrode chauffée a 41° permet une mesure fiable de
la TcCO2 ( la PO2 étant moins juste) ,
ce monitorage permet ainsi de diminuer le nombre des gazométries, l’objectif de
capnie devant être aux alentours de 40mmhg ( en dehors des hypercapnies
permissives) .
La mesure de la SpO2 obtenue
par l’oxymétrie de pouls doit se maintenir entre 90% et 95% en cas d’apport
d’oxygène .L’hyperoxie étant responsable de cécité oculaire.
La surveillance de
l’électrocardiogramme signale une bradycardie secondaire a un épisode
hypoxique, comme une tachycardie due a
une hypercapnie.
La gazométrie artérielle ou
capillaire élargie la surveillance a d’autres paramètres comme le pH,
l’hémoglobine
Ou quelques paramètres du
ionogramme sanguin ( chlore, natrémie,
potassium, calcium, lactates)
La radiographie du thorax
permet de surveiller l’évolution de la pathologie pulmonaire mais aussi la
bonne position de la sonde d’intubation .
De nombreux soins infirmiers
sont réalisés en rapport avec l’équipement ventilatoire :
Les broncho aspirations sont
réparties périodiquement sur la vacation , dans le cas de grave détresse
respiratoire ce geste sera effectué seulement si un encombrement bronchique est
audible a l’auscultation .L’instillation de sérum physiologique étant systématique , la pré oxygénation de l’enfant
sera adaptée a la tolérance du geste pour prévenir tout épisode hypoxique due
au débranchement du ventilateur. Une évaluation de l’aspect et de l’importance
des secrétions bronchiques est notée dans la relève infirmière.
La fixation de la sonde d’intubation
est primordiale , elle est réalisée par 2 personnes a l’aide de 3
« cravates » de sparadrap après dégraissage de la peau au baume
du commandeur . Ce geste critique peut être précédé d’ une pré oxygénation
.L’évaluation de la bonne position de la sonde se fait par mesure de la
longueur externe ( le sparadrap empêchant la lecture du repère inscrit sur la
sonde) cette mesure est réalisée en début de vacation , a chaque réfection de
fixation . En effet une mobilisation de plus de 0.4 cm peut entrainer soit une
extubation soit une intubation sélective , cette mesure doit donc toujours être
comparée aux mesures précédentes.
La CPAP nasale exige des
soins locaux au moins une fois par vacation
(massage avec une pommade a base de vitamine A) ainsi que d’aspirations
nasales après instillation de sérum physiologique.
La kinésithérapie
respiratoire est réalisée en présence de l’infirmière après indication médicale
qui informe le kinésithérapeute de l’état ventilatoire et de la stabilité de
l’enfant . le rôle infirmier comprend la surveillance de l’enfant pendant la
durée du geste et la broncho aspiration.
La ventilation manuelle (
système de Jakson-Rees) est réalisée surtout en le cas d’épisode hypoxique ou
d’apnées , la formation des IDE a ce geste difficile est importante pour être efficace et éviter tout effet délétère.
Ce système est équipé d’un manomètre de pression permettent le contrôle des
pressions d’insufflation.
PROBLEMES HEMODYNAMIQUES DU PREMATURE :
Sur le plan cardiovasculaire
le débit cardiaque est chrono dépendant, le myocarde est immature, la capacité
d’adaptation aux modifications volémiques est faible. L’immaturité des centres
neurologiques cardiovasculaires explique la fréquence des réponses vagales a un
stimuli douloureux ( bradycardies) ainsi que la faible adaptation vasoactive a
une hypotension artérielle. L’hypertension favorise l’hémorragie
intra-ventriculaire.
L’état de choc peut être
secondaire a une hypovolémie non compensée ou a un sepsis.
Le remplissage vasculaire se
fera préférentiellement avec du sérum physiologique a la dose de 10 ml/kg
renouvelable . L’Elohésâ peut être utilisé sans dépasser 20ml/kg.
Si le remplissage est
inefficace ou en première intention, une perfusion de Dopamineâ est mise en place .L’Adrénalineâ sera mise en place essentiellement en cas d’arrêt
cardiaque ou si la Dopamineâ est insuffisante . Le Dobutrexâ est prescrit en cas de suspicion d’incompétence
myocardique.
Dans l’extrême prématurité,
l’immaturité des hormones surrénaliennes peut être compensée par un apport
d’hémisuccinate d’hydrocortisone.
La persistance du canal
artériel augmente les besoins en oxygène, la circulation systémique est
perturbée , le diagnostic se fait sur échographie cardiaque , le traitement utilisé est l’Indocinâ a 0.1mg/kg/jour pendant 5 jours . Si ce dernier est
inefficace ou délétère ( insuffisance rénale, mésentérique) une chirurgie est
pratiquée directement dans le box de l’enfant mais en respectant les conditions
d’asepsie du bloc opératoire.
L’ischémie par bas débit
prolongé entraîne une souffrance multi viscérale avec incompétence de certains
organes comme le cœur , les poumons, le cerveau ( convulsions), le foie (
diminution des facteurs de coagulations), le rein, le système digestif .
L’hémorragie intra ventriculaire
diagnostiquée a l ‘échographie transfontanellaire fait suite a une souffrance fœtale aiguë, une
hypercapnie prolongée, une instabilité tensionnelle. Sa gravité est graduée en
4 stades , le pronostic est confirmé
secondairement par une IRM.
L’IDE doit être capable de
surveiller l’évolution de ces pathologies, de reconnaître les signes
d’aggravation qu’elle signalera a l’équipe médicale. la surveillance des traitements en particulier vasopresseurs
a pour objectif d’éviter toute instabilité tensionnelle aux changements de
seringue d’amines et d’évaluer une dégradation de l’hémodynamique qui sera a
signaler rapidement. La méthode utilisée pour remplacer une seringue d’amines
est celle de « la double seringue » avec surveillance tensionnelle
rapprochée , en changeant la catécholamine la plus puissante en premier .
La fonction IDE dans ce
domaine comprend aussi une large part de surveillance qui est clinique a la
recherche de marbrures ou d’allongement du temps de recoloration ( reflet de la
perfusion tissulaire) et para clinique .
L’utilisation de pression
artérielle non invasive permet de connaître l’état hémodynamique de ces enfants
chez qui la pose de cathéter artériel est impossible en dehors de l’artère
ombilicale. Le choix de la taille du brassard est important pour éviter
d’obtenir de faux chiffres, le cycle de prise de tension peut être modifié en fonction des besoins. Le
changement du site d’installation du brassard devra être régulier pour éviter
toute lésion cutanée .
L’objectif tensionnel peut
être considéré comme égal a l’age gestationel les premiers jours
La surveillance de l’ECG
permet de détecter tous troubles du rythme tel que tachycardie( hypovolémie,
douleur), bradycardie (hypoxie), extrasystole ventriculaire . La fréquence
cardiaque étant comprise entre 120 et 150 battements par minute .
La surveillance des apports
se fera par le bilan des entrées et des sorties . En utilisant systématiquement
des pompes volumétriques et des seringues auto pulsées on évite le risque de
remplissage excessif , de plus tout soluté « garde veine » doit être
discuté dans sa nécessité ou son composant.
Pour finir la surveillance de
la diurèse horaire impose un sondage vésical qui est a risque infectieux mais
aussi traumatique , les indications en sont très précises ( sédation, amines
vasopressives a dose importante).Les sondes vésicales a ballonnet sont a
proscrire chez le prématuré pour justement diminuer le risque traumatique. La
diurèse horaire doit être supérieure a 1 ml/ kg/h.
En dehors de ces indications la surveillance
par urinocol ou a la couche sera suffisante.
L’abord veineux chez le
prématuré sera périphérique les premiers jours du fait de la présence d’œdèmes
limitant les chances de réussite de pose de voie veineuse centrale. La taille
des cathéters se limite au 24 G avec 2 longueurs différentes. La réalisation du
geste est d’autant plus difficile que l’enfant est hypotrophe , les sites sont
peu nombreux ( mains, malléoles, épicrânienne) , la durée de vie de ces cathéters
ne doit pas excéder 6 jours pour limiter les risques de lymphangite. Il faut
souligner que chez ces enfants la diffusion des voies périphériques est
difficile a reconnaître précocement , comme chez d’autres patients la perfusion de solutés
hyperosmolaires est a éviter.
L’abord central se fait
exclusivement par une veine périphérique du pli du coude, a partir de laquelle
est introduit un cathéter épicutaneo-cave ( 24G et 27 G) . Ces veines sont
réservées a cette fonction et ne doivent pas être ponctionner pour une autre
indication . La voie veineuse périphérique est dans ce cas conservée pour les injections itératives.
L’artère et la veine
ombilicale ont l’intérêt d’être facilement utilisable pendant une durée de 48H
a 72H . Il existe des cathéters centraux a 2 lumières simplifiant ainsi
l’apport d’amines, quand a l’artère elle permet une surveillance continue de la
pression artérielle et facilite les prélèvements sanguins .
Une voie centrale doit
toujours être contrôlée radio logiquement pour éviter de perfuser des solutés
qui serait éventuellement contre indiqués en cas de malposition .
Le pansement de ces cathéters
est réalisé a partir de « stéri-strip » et de pansement transparent ,
la réfection de ce pansement est médicale car le risque de déplacement du
cathéter est important, il est réalisé dans les même conditions d’asepsie que
pour la pose , l’antiseptique utilisé étant la chlorexidine pour éviter une
intoxication a l’iode.
THERMOREGULATION ET PREMATURITE :
L’hypothermie rapide dés la
naissance entraîne, lorsqu’elle est inférieure a 36°C une acidose métabolique ,
une augmentation de la fréquence des apnées, une augmentation de la
consommation d’oxygène, des troubles neurologiques .Les situations a risque
d’hypothermie sont les soins directs en couveuse par l’ouverture des hublots ou
pire des portes de l’incubateur ( toilette, auscultation et examen clinique
médical, radio réalisée avec des plaques froides, pose de voie veineuse
périphérique ).
La surveillance de la
température cutanée (abdominal) est donc horaire. elle est un bon reflet de la
température centrale chez le prématuré .
Les incubateurs sont tous a
double parois , thermorégulés et humidifiés . L’augmentation du taux d’humidité
permet d’augmenter le réchauffement de l’enfant . L’humidification et le
réchauffement des gaz inspirés limitent la perte de chaleur. Pour faciliter le
réchauffement ou maintenir une normothermie , la mise en place d’un tunnel est
efficace ainsi que l’habillage de l’enfant avec du jersey sur les membres et un
bonnet.
Les mesures préventives
consistent en regrouper les soins réalisés sous surveillance thermique, le
réchauffement des produits de contact ( liniment oléocalcaire , eau stérile) ,
l’annulation de la toilette.
PREMATURITE ET TROUBLES METABOLIQUES
Le trouble le plus fréquent a
prévenir est l’hypoglycémie , entraînant un contrôle systématique par glycémie
capillaire toutes les 4 heures( doit rester supérieur a 0.40mmol/l). En
situation a risque comme une mère diabétique ou plus fréquemment insulinothérapie
ces contrôles seront rapprochés. L’apport de glucosé est adapté aux besoins ,
en cas d’arrêt de cet apport , en général sur des difficultés de pose de voie,
l’hypoglycémie est a redoutée et la surveillance doit y être adaptée.
L’hypocalcémie a risque
cardiaque, respiratoire et neurologique (inférieur a 2mmol/l) est prévenue par
l’apport systématique de gluconate de calciumâ . la surveillance de la calcémie est facilitée par sa
mesure sur gazométrie capillaire.
L’hypoprotidémie diminue la
liaison protidique, favorise les œdèmes , la compensation se fait par apport
d’albumineâ .
L’ictére néonatale avec
risque neurologique est surveillé cliniquement (coloration cutanée) et par
dosage biologique de la bilirubine. L’appareil « Biliflash »
facilite cette surveillance puisqu’il diminue les prélèvements sanguins et
qu’il permet une lecture directe. Le premier traitement est la photothérapie.
Pour que cette dernière soit efficace il faut que l’enfant soit placé a 40 cm
des tubes de lumière bleue, avec une protection
oculaire et sous surveillance de l’hyperthermie.
La photothérapie en continue
et l’exsanguino-transfusion sont réservés aux ictères graves ( incompatibilité
Rhésus).
L’anémie induite par de
nombreux bilans sanguins peut être prévenue par la limitation des prélèvements,
les tubes micro méthode, la mesure de certains paramètres sur gazométrie
capillaire( Hémoglobine et hématocrite
,natrémie, calcémie, lactates, potassium et chlore, pH et base excess). La stimulation
de l’érythropoïèse par l’injection sous-cutanée 3 fois par semaine de Recormonâ limite le nombre de transfusions. Si cette dernière
doit se faire , on utilisera un concentré globulaire O négatif, irradié et CMV
négatif . A l’heure actuelle les poches fractionnées permettent de transfuser 4
fois en mono donneurs induisant une sécurité et une économie transfusionnelle.
PREMATURITE ET TROUBLES DE L’ELIMINATION
L’élimination du méconium est
le premier signe de transit a surveiller
. les troubles du transit chez le nouveau-né prématuré sont en général
l’absence de selles avec ballonnement abdominal .
L’IDE doit surveiller si
l’abdomen devient tendu et douloureux . Le risque d’entérocolite
ulcéronécrosante est important et grave
( anses visibles a la peau, couleur bleutée de l’abdomen). . Les traitements
sont l’arrêt de l’alimentation et l’aspiration gastrique, les traitements
vasopresseurs , antibiothérapie, voir intubation trachéale et ventilation.
Une sonde gastrique est mise
en place le plus souvent en aspiration a moins 20 CMH2O .La position de
cette sonde est vérifiée cliniquement a chaque vacation ( présence de résidus,
insufflation d’air a l’auscultation gastrique) mais aussi par contrôle
radiologique. L’efficacité de l’aspiration est contrôlée , la ventilation en
pression positive entraînant un ballonnement gastrique qui diminue la
compliance pulmonaire.
La quantité et l’aspect des
résidus gastriques évalués par l’IDE est noté sur la feuille de surveillance ,
tous résidus supérieures a 10 ml/24h seront compensés par un apport parentéral.
La présence d’un reflux
gastro-œsophagien peut entraîner des micro-inhalations avec épisodes hypoxiques
.La position proclive est donc recommandée. Un traitement médical peut être
associé , surtout si la présence de sang est retrouvée.
La fonction rénale immature se traduit par une
mauvaise tolérance aux surcharges hydriques ou aux déshydratations imposant une
compensation précise des pertes hydriques. Le seuil d’excrétion des
bicarbonates et le pouvoir d’acidification des urines étant faibles, la
survenue d’acidose métabolique est fréquente.
La surveillance des œdèmes
dues a une défaillance cardiaque, un remplissage excessif, une hypoprotidémie
permet d’évaluer l’efficacité du traitement entreprit . Il est important de ne
pas perfuser de solutés isotoniques ( sérum physiologique) qui ne serait pas
comptabilisés dans le bilan entrées/sorties. Le poids journalier ainsi que la
diurèse complète cette surveillance.
Le déséquilibre
hydro-électrolytique peut être entraîné par une perte d’eau transcutanée (
table radiante), la prévention sera le calcul de ses pertes dans les apports
parentéraux et la mise en incubateur fermé le plus rapidement possible .
Du fait de
l’immunodépression liée a son
immaturité, le prématuré est exposé aux infections, le marqueur infectieux
biologique est la protéine C réactive ( PCR) qui se positive en cas
d’inflammation, l’intolérance glucidique avec hyperglycémie, l’augmentation des
besoins en oxygène sont des signes infectieux , l’hyperthermie est peu
retrouvée du fait de l’autorégulation des incubateurs fermés.
Dans le sepsis grave s’ajoute
a ces signes une détresse hémodynamique et ventilatoire pouvant être critique
en quelques heures . Une antibiothérapie probabiliste est débutée en première
intention du fait des résultats bactériologiques tardifs .
La prévention des infections
nosocomiales est donc une part importante de notre travail, en respectant les
recommandations émises par le Comité de Lutte Contre les Infections
Nosocomiales ( CLIN).
Les mesures générales
comprennent le lavage des mains avant et après chaque soin par tous les
intervenants , le port d’une blouse isolante chez tous les prématurés de moins
de un kilo de poids corporel , le contrôle systématique bactériologique ( Bronchique
, urinaire ).
Prévention des
pneumopathies acquises en réanimation :
Est préconisé :une
désinfection soigneuse de l' oro pharynx effectuée avant intubation dans la
mesure ou l'urgence l'exige , des aspirations régulières de la cavité buccale et
des fosses nasales après avoir réalisé des lavages au sérum physiologique a
la fréquence de deux fois par vacation
de soin .
L’aspiration trachéale à la
demande , doit être aseptique. Le liquide utilisé pour rincer la sonde et le système d'aspiration doit
être stérile additionné d'un antiseptique ( Chlorhexidine 5%).
La prévention de l'inhalation
du liquide gastrique repose sur la position demi assise, diminuant
considérablement les reflux, les sondes gastriques doivent être du plus petit
diamètre possible .
Prévention des infections sur cathéters
centraux et périphériques :
La voie veineuse centrale
dispositif invasif , génère des complications , notamment infectieuses. On
distingue la colonisation du cathéter ( culture positive de son extrémité) de l'infection
reliée au cathéter ( signes généraux, bactériémie).
Fait partit des mesures
préventives le choix du matériel (polyuréthanne ou silicone) , le choix du site
de ponction, la préparation de la peau, la pose dans des conditions d’asepsie
chirurgicales.
Le pansement est réalisé par
un médecin (risque de déplacement du cathéter qui n’est fixé que par des
stéri-stripâ). La réfection n’est
ensuite renouveler que si le pansement est sale ou décollé.
La pose de voie veineuse
périphérique doit être réalisée dans des conditions d’asepsie les plus
rigoureuses possibles.
Il faut limiter les
manipulations de la ligne veineuse au strict minimum et réserver la voie
centrale aux apports parentéraux et aux perfusions continues .Les changements
de ligne se feront tous les 3 jours, tout robinet doit être protégé d’un
boîtier imbibé de solution antiseptique. Toute manipulation sur la ligne
veineuse doit se faire après lavage antiseptique des mains ,port de masque et
calot et par l'intermédiaire d'une compresse stérile imbibée d'alcool Hibitaneâ.Le bouchon doit être changé systématiquement après
chaque manipulation .
En cas d'administration de
produits sanguins , les tubulures doivent être changées tous les jours , et en
pratique après chaque transfusion. En cas d'administration séparée d'émulsions
lipidiques ( Endolipidesâ; Medialipidesâ) le changement de tubulure doit être quotidien.
Le taux de colonisation
augmente avec la durée du cathétérisme , celui-ci doit être enlevé dès qu'il
n'est plus indispensable .
Lors du retrait du cathéter
il peut aussi être demandé une hémoculture sur cathéter avant ablation. Ainsi
qu’une mise en culture de l'extrémité.
Prévention des infections
urinaires :
Les infections urinaires sont
responsables de 6.6% des bactériémies nosocomiales. Les mesures suivantes sont
recommandées:
L’indication doit être
discutée et protocolée: la pose d'une sonde urinaire ne doit pas être un geste
systématique. Il n'existe pas d'urgence en dehors de la rétention aiguë
d'urine; les indications communément admises sont : la surveillance de la
diurèse et la rétention d'urine ( coma, période péri opératoire , obstacle
urinaire).
Le type de sonde est
important: latex simple non recommandé , préférer la latex enduit de silicone ,
silicone ou hydromere de polyuréthanne . La pose doit être réalisée dans des
conditions d’asepsie chirurgicale.
Le système clos est
primordial (au niveau de la jonction sonde / collecteur), en effet la rupture
du système clos et les fautes d'asepsie dans les manipulations sont les
facteurs de risque d'infection urinaire les plus clairement identifiés.
Le système collecteur : le
diamètre de la tubulure doit être le plus gros possible , avec un site de
prélèvement et un système anti-reflux. Le drainage doit rester déclive et sans
coudure.
La durée du sondage doit
toujours être la plus courte possible , en effet le risque d'infection augmente
de façon linéaire avec le temps ; en cas d'obstruction de sonde , celle ci est
changée et non débouchée.
En cas de déconnexion
accidentelle ou de collecteur percé, il est pratiqué une désinfection de la
jonction avant le changement du collecteur .
PREMATURITE ET NUTRITION :
L’alimentation est tout
d’abord exclusive, elle est préparée sous flux laminaire et administrée par
l’intermédiaire d’une voie veineuse centrale. Sa surveillance est basée sur le
poids corporel journalier du bébé, les glycémies capillaires, et les
ionogrammes sanguins et/ou urinaires.
L’évaluation des résidus
gastriques , avec ou sans alimentation enterale, est réalisée régulièrement, la
présence de résidus en quantité supérieure ou égale au volume horaire peut
entraîner l’arrêt de l’alimentation.
Les apports entéraux peuvent être du lait
maternel ou un lait adapté aux prématurés. Une stimulation digestive est
réalisée par de toutes petites vitesses d’apport , que l’on augmente
progressivement avant d’atteindre un réel apport calorique . Ces apports
entéraux peuvent être réalisées sous CPAP nasale , mais alors ils impliquent
une surveillance infirmière adaptée ( distension gastrique).
L’utilisation de sonde
gastrique sécurisée permet l’administration par des systèmes de perfusion
exclusivement réservés à cet effet .
La technologie
médicale , liée à la prise en charge de ces enfants ne doit pas faire oublier
la dimension humaine du soin .
Le soin relationnel
comprend : l’ensemble des attitudes mises en œuvre par le personnel
soignant pour entrer en communication avec l’enfant. Cela sous entend des soins
visant au confort et au bien être de ce nouveau né. Le nursing anti-stress tend
à pallier soit à un déficit de
stimulation , soit à une sur-stimulation sensorielle. Ce nursing a base de
massage corporel ou de bain en incubateur permet a l’enfant de se rassurer et
de prendre conscience de son corps.
Le positionnement de l’enfant
dans l’incubateur est primordial pour son avenir psychomoteur, recréer la
position fœtale en « regroupant le corps du bébé » semble être
l’idéal pour son développement : cela représente l’activité essentielle
des kinésithérapeutes en collaboration avec l’équipe infirmière.
Il est important de limiter
l’agression de l’environnement en tamisant la lumière ( champs sur l’incubateur
, variateurs de lumière dans les boxes) et minimisant le bruit , diminuer
l’intensité des alarmes est peu envisageable , mais par contre limiter les
bruits parasites et les conversations « houleuses ».
En ce qui concerne la
douleur, dés la 25°SA, les conditions nécessaires a l’intégration corticale de
l’information nociceptive sont réunies (réponse physiologique objective ) .
L’évaluation de la douleur
est importante et permet d’optimiser le confort du prématuré, elle est réalisée
par l’observation des modifications comportementales et physiologiques (
tachycardie, hypertension artérielle, hyper ventilation).
On utilise au sein de la réanimation, l’échelle E.D.I.N ( Echelle de Douleur et
d’Inconfort du nouveau-né) comportant cinq items ( mimique faciale, agitation,
état de sommeil, vie relationnelle et notion de réconfort). Une analgésie
médicamenteuse par morphiniques peut être prescrites par l’intermédiaire de
pompe d’analgésie auto-contrôlée. La succion
non nutritive permet une analgésie efficace pour certains soins comme la
pose de voie veineuse périphérique. Enfin l’anesthésie par Sevoflurane permet
la réalisation de gestes invasifs tels que l’intubation réglée ou la pose de
voie veineuse centrale , elle n’est réalisée qu’en présence d’un Iade et/ou
d’un médecin anesthésiste réanimateur.
ROLE DE LA FAMILLE
La présence des parents est
essentielle au bien être physique et psychologique de l’enfant , notre rôle est
de les aider à entretenir ce lien affectif. Le concept de réanimation
« ouverte » est primordial pour atteindre cet objectif, en effet les
parents pouvant se rendre auprès de leur enfant à n’importe quelle heure du
jour .
Le premier accueil de la
famille par un membre de l’équipe est déterminant pour les relations futures.
les locaux, l’organisation du service et les règles d’hygiène leurs sont
expliqués , le livret d’accueil rassemblant ces informations leur est remis,
puis dans le cadre du concept de « consentement éclairé »
l’autorisation de soins , de transfusion est signée par les parents. A cette
occasion les parents nous précisent nominativement qui ils autorisent à visiter
l’enfant , notamment en leur absence.
Rapidement , les parents
sont accompagnés auprès de leur enfant ,après habillage de protection et
décontamination des mains .Les nouvelles médicales sont communiquées soit par
téléphone , soit au sein du service où l’équipe médicale se rend facilement
disponible.
Ils peuvent apporter tout
objet relationnel ( doudou) que l’on placera auprès de l’enfant, appareil
musical.
La présence et la
participation des parents aux soins de nursing est encouragé. Si l’état de
l’enfant est stable et sous surveillance thermique l’installation de l’enfant
dans les bras de l’un de ses 2 parents est faisable et procure une intimité
difficilement réalisable autrement .
La prise en charge spécifique
de ces enfants impose une adaptation du matériel qui n’est pas toujours conçu
pour des prématurés de faible poids.
Cette prise en charge est
d’une part très médicalisée, la surveillance paramédicale des différentes
fonctions y est primordiale. Les soins médicaux et paramédicaux demandent une
grande minutie en réduisant au maximum le traumatisme.
Le soin relationnel doit
pouvoir trouver toute sa place, dans cet environnement technique, pour le bien
être de l’enfant Le ratio de 2 enfants par IDE favorise cette prise en charge
humaine qui est aussi importante que la médicalisation.
Favoriser les relations
parents/enfant est aujourd’hui ancré dans nos pratiques, le concept de
réanimation ouverte, la participation aux soins de nursing et la bonne
compréhension de la pathologie de leur enfant va dans ce sens.
ANNEXES :
2. « soins
intensifs pour nouveau-nés »
OBLADEN, Springer
3. « Nursing anti-stress
du prématuré » B. Boulogne